Convênios exigem a volta do rol taxativo em ação encaminhada ao STF

Na última semana, a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que representa mais de 100 operadoras de saúde, enviou ao Supremo Tribunal Federal (STJ) uma petição pedindo a volta do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ação demonstra o descontentamento das empresas com a sanção da Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) e estabeleceu critérios para a cobertura de exames e tratamentos de saúde não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Confira a petição na íntegra e siga na leitura para saber mais sobre a situação.

O que é a Lei nº 14.454?

Em julho deste ano, um julgamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o rol da ANS teria caráter taxativo e que os tratamentos não previstos na lista não seriam de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Embora existissem algumas exceções na tese aprovada pelo STJ, a decisão foi muito criticada por beneficiários de convênios médicos, especialistas e até mesmo por órgãos de defesa do consumidor.

Isso porque, considerando que muitas tecnologias ainda não foram incorporadas no rol da ANS, a decisão do STJ reduziu significativamente as opções de tratamento, já que o entendimento justificaria as recorrentes negativas de cobertura.

Pensando nisso, foi criado o PL 2.033 de 2022, com a finalidade de dar fim ao rol taxativo e garantir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.

O texto foi criticado por muitas operadoras de saúde, e até mesmo pela própria ANS, que alegou que o rol exemplificativo poderia resultar em um aumento nos preços dos planos de saúde.

No entanto, o PL foi aprovado pela Câmara dos Deputados, pelo Senado e, em 21 de setembro de 2022, foi sancionado pelo presidente Jair Messias Bolsonaro, tornando-se a Lei nº 14.454.

E o que diz essa Lei?

Em suma, a Lei nº 14.454 altera a Lei dos Planos de Saúde para que os convênios ofereçam os tratamentos não previstos no rol da ANS. Mas, para isso, o pedido precisa estar dentro de, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• ser comprovadamente eficaz, segundo as evidências científicas e plano terapêutico; ou
• ser recomendado pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou por outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Como a volta do rol taxativo pode afetar o consumidor?

Como observado acima, o rol taxativo da ANS pode ser utilizado como justificativa para a negativa de diversos tratamentos (exames, remédios, procedimentos, cirurgias, terapias, etc), que ainda não fazem parte da lista.

Com isso, as alternativas do paciente e sua perspectiva de melhora são prejudicadas, já que muitos tratamentos são de alto custo, o que pode impedir o consumidor de realizar a terapia indicada pelo médico.

O rol exemplificativo, com possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos, é considerado melhor para o consumidor.

Entretanto, é importante ressaltar que, mesmo sem a volta do rol taxativo, o consumidor não está livre das negativas de cobertura e, por isso, é fundamental estar atento aos seus direitos.

Diante de uma negativa injustificada ou indevida, o paciente pode contestar a situação através dos órgãos de defesa do consumidor. Inclusive, se for necessário, é possível acionar a Justiça e exigir o tratamento.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento negado é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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