Células Car-T: a tecnologia pode ser negada pelo convênio?

O tratamento com Células Car-T é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, a cobertura pelo plano de saúde é fundamental para a melhora dessas pessoas.

No entanto, a negativa de cobertura de tratamentos de alto custo, como é o caso das Células Car-T, é muito comum e muitos segurados ficam sem o tratamento. 

Por isso, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.

Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Células Car-T pelo plano de saúde.

O que é e para que serve o Células Car-T?

A tecnologia utilizada nas Células Car-T é uma nova terapia genética que utiliza transferência de genes entre diferentes moléculas para tratar o câncer. No caso das Células Car-T, utiliza-se o linfócito do tipo T, que comanda a resposta do corpo aos vírus e ao câncer.

Qualquer médico pode indicar o Células Car-T?

A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o tratamento Células Car-T.

Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.

Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:

• informações sobre a doença;
• detalhes do quadro do paciente;
• as peculiaridades do caso;
• a urgência do tratamento;
• o motivo pelo qual o Células Car-T é o mais indicado para o paciente.

Quais planos de saúde devem cobrir o Células Car-T?

Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Células Car-T.

Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Células Car-T pelo plano de saúde?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes dependem cobertura do Células Car-T pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento pode ser negada pelas operadoras.

Isso porque pode haver a demora para o Células Car-T constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, de acordo com a Lei nº 14.454, tratamentos que não fazem parte do rol também devem ser cobertos. Basta que seja cumprido pelo menos um dos seguintes requisitos:

• eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Células Car-T pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Células Car-T pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com radioterapia IMRT, com o fim de debelar ou tratar câncer e comprovado – Alegação de que os tratamentos alternativos necessitados não fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de medicamentos off label, desde que amparados em relatórios médicos – No caso concreto, a decisão observou a gravidade do quadro e urgência que dele emerge, inclusive como já se entendeu no âmbito do julgamento de agravo interposto contra a decisão concessiva de tutela de urgência – Decisão mantida – – Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Recente alteração da Lei nº 9.656/98 no que se refere ao Rol da ANS – Dano moral presente – Montante que não enseja enriquecimento sem causa – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1013026-73.2022.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/12/2022; Data de Registro: 01/12/2022)

“Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autora diagnosticada com doença pulmonar intersticial fibrosante progressiva. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravada suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Relatório médico que demonstra a ineficácia de tratamentos anteriores. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete a autora que demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2198487-13.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2022; Data de Registro: 21/11/2022)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Células Car-T é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.

É possível agilizar a ação?

Para pacientes com câncer, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.

No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.

No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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