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Câmara aprova PL 2033/22, que prevê a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde

Agora, o Projeto de Lei está aguardando apreciação pelo Senado Federal.

04 de agosto de 2022 - Atualizado 04/08/2022

Foi aprovado ontem (3/8) pela Câmara dos Deputados o PL 2033/22, o Projeto de Lei que altera a Lei dos Planos de Saúde (9.656) para estabelecer hipóteses em que o plano de saúde deve cobrir exames e tratamentos que não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O PL, que será votado no Senado na próxima terça-feira (9/8), tem como objetivo dar continuidade aos tratamentos fora do rol da ANS, que foram excluídos da cobertura dos planos de saúde após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tornar o rol taxativo.

A decisão do STJ foi criticada pelo deputado Hiran Gonçalves (PP-RR).

“Milhões de pessoas que dependem dos planos de saúde para se manterem saudáveis e vivas se viram tolhidas do direito de se submeterem a terapias adequadas às suas vicissitudes, indicadas pelos profissionais de saúde responsáveis por seu tratamento”, ressaltou o relator.

Além de Hiran Gonçalves, as deputadas Jandira Feghali (PCdoB-RJ) e Soraya Santos (PL-RJ) e o deputado Gilberto Nascimento (PSC-SP) também fizeram críticas ao rol taxativo, e elogiaram a proposta do PL 2033/22.

Já o deputado Tiago Mitraud (Novo-MG) defendeu a taxatividade do rol e criticou o PL 2033/22, alegando que “vai ficar muito mais caro e complexo ter plano de saúde, e os pequenos vão quebrar. Já as grandes farmacêuticas agora podem induzir médicos a receitar tratamentos experimentais sem aprovação pela Anvisa”.

Porém, apesar da divergência de opiniões, o PL 2033/22 foi aprovado pela Câmara.

Qual a proposta do PL 2033/22?

A proposta determina que a lista de procedimentos que devem ser cobertos por planos de saúde será atualizada pela ANS a cada incorporação e que o rol da ANS servirá de referência para convênios contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

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Fonte: Agência Câmara

Além disso, o PL 2033/22 prevê a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde nos casos em que:

  • existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
  • existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
  • existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Quais são as regras atuais?

No dia 08 de junho deste ano (2022), a Segunda Seção de Direito Privado do STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter taxativo e não exemplificativo, como era interpretado antes.

Diante da decisão do STJ, a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS deixou de ser obrigatória, salvo algumas situações excepcionais. Como resultado, as opções de tratamento foram reduzidas aos 3.368 itens listados pela agência, que incluem:

  • procedimentos;
  • consultas;
  • exames;
  • terapias;
  • cirurgias;
  • medicamentos;
  • órteses;
  • próteses.

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Então não é possível conseguir a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde?

De acordo com o julgamento do STJ, existem algumas exceções para a taxatividade do rol da ANS.

As regras atuais indicam que o plano de saúde pode cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

  • a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
  • seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Nesse caso, o paciente pode conseguir a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde.

E se o plano se negar a cobrir o tratamento fora do rol da ANS, mesmo em uma situação excepcional?

Nessa situação, há a possibilidade de acionar a Justiça para contestar a negativa de cobertura e requisitar o fornecimento do tratamento.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento em questão é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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