Como um advogado pode ajudar a obter Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Kesimpta® (Ofatumumabe), que é alvo recorrente de recusas.

Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.

Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Kesimpta® (Ofatumumabe). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.

Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

O principal motivo era a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Kesimpta® (Ofatumumabe) demorou para entrar na lista da ANS, sua cobertura era negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que a legislação diverge dessa justificativa.

De acordo com a Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a cobertura de tratamentos que não constam no rol da ANS é obrigatória nos casos em que:

• o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter tratamentos que não constam no rol da ANS com a ajuda de um advogado.

Agora que o Kesimpta® (Ofatumumabe) entrou na lista, espera-se que menos pessoas precisem procurar a Justiça para obter sua cobertura.

O que é e para que serve o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de conter os sintomas e a progressão da esclerose múltipla.

Qualquer médico pode indicar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Kesimpta® (Ofatumumabe).

Como um advogado pode ajudar a obter Kesimpta® (Ofatumumabe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Kesimpta® (Ofatumumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que a esclerose múltipla deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Kesimpta® (Ofatumumabe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Kesimpta® (Ofatumumabe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Kesimpta® (Ofatumumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.