Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Skyrizi® (Risanquizumabe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Skyrizi® (Risanquizumabe)

O preço de uma única caixa de Skyrizi® (Risanquizumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 31 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A psoríase em placas e artrite psoriásica fazem parte dessa lista e, além disso, o Skyrizi® (Risanquizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Não Autorização pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Skyrizi® (Risanquizumabe).

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, agora o medicamento já faz parte da lista e, por isso, essa justificativa não cabe mais.

E, ainda que o Skyrizi® (Risanquizumabe) não constasse no rol, é importante ressaltar que a lista é exemplificativa, sendo possível o fornecimento de tratamentos não incluídos em alguns casos.

De acordo com a Lei nº 14.454, para que exista o direito à cobertura de procedimentos que não constam no rol, basta que:

• o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Cumprido qualquer um desses requisitos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Como ajuizar uma ação?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento da psoríase em placas e o da artrite psoriásica devem ser iniciados com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Quadro de psoríase. Orientação médica para uso do medicamento Risankizumab (SKYRIZI). Recusa indevida. Regência do CDC (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art. 51, inc. IV).(…).” (Apelação 1001138-11.2020.8.26.0575)

Bula do Skyrizi® (Risanquizumabe): principais informações

O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento capaz de bloquear uma proteína do organismo chamada IL-23, que causa inflamação, sendo indicado para tratar:

• psoríase em placas (doença da pele relativamente comum, crônica e não contagiosa que forma placas secas, avermelhadas com escamas prateadas ou esbranquiçadas) moderada a grave em pacientes adultos que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia; e
• artrite psoriática ativa em adultos que tiveram uma resposta inadequada ou que foram intolerantes a um ou mais medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs), podendo ser utilizado em monoterapia ou em combinação com metotrexato (MTX).

O que devo saber antes de usar o Skyrizi® (Risanquizumabe)?

De acordo com a bula do Skyrizi® (Risanquizumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• infecção do trato respiratório;
• sinusite;
• rinite;
• nasofaringite;
• faringite;
• tonsilite;
• eczema;
• erupção cutânea;
• urticária.

Como devo usar o Skyrizi® (Risanquizumabe)?

Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento que deve ser injetado sob a pele e pode ser aplicado pelo próprio paciente em algumas situações, desde que ele seja devidamente treinado por um profissional de saúde.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Skyrizi® (Risanquizumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• pessoas alérgicas a qualquer um dos componentes da formulação;
• pacientes com infecções clinicamente ativas importantes.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Pixabay (mirkosajkov)