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Dupixent® (Dupilumabe): Negativa de cobertura pelo plano de saúde?

09 de agosto de 2020

O Dupixent® (Dupilumabe) é um medicamento de alto custo que pode ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Saiba o que fazer para conseguir na Justiça uma liminar para que a operadora forneça o medicamento e assim o paciente possa iniciar o tratamento.

Os usos do medicamento Dupixent® (Dupilumabe) segundo a bula

O Dupixent® (Dupilumabe) é um medicamento que pode ser indicado para o tratamento de dermatite atópica e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 12 anos de idade.

Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.

Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.

Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.

Medicamento de alto custo

Dupixent® (Dupilumabe) é um dos medicamentos da categoria de medicamentos de alto custo devido ao preço elevado, que na maioria, não é acessível ao consumidor.

Pelo fato de os pacientes precisarem desses medicamentos para tratamentos de uso continuo ou de longo período, arcar com essa despesa é inviável. Daí a necessidade de recorrer ao plano de saúde para cobertura.

Cobertura pelo plano de saúde do Dupixent® (Dupilumabe)

Atualmente, o Dupixent® (Dupilumabe) é encontrado no mercado com preço em torno de R$10 mil por caixa (contendo 2 seringas). Por ser um medicamento de alto custo, a maioria dos beneficiários precisa recorrer ao plano de saúde, em caso de prescrição médica para o tratamento.

No entanto, muitos são os segurados que acabam surpreendidos pela negativa de custeio pelas operadoras de saúde. Na maior parte dos casos, a recusa se dá sob a justificativa de que o medicamento não tem cobertura obrigatória, por não fazer parte do rol da ANS.

Contudo, essa alegação é indevida, pois o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo. Os tratamentos disponíveis são constantemente atualizados, porém a inclusão no rol da ANS não é tão rápida.

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Diante de indicação médica, o paciente tem direito ao tratamento pelo plano de saúde.|Imagem: Freepik

Assim sendo, há o entendimento de que a ANS prevê apenas uma cobertura mínima para os planos de saúde. Desse modo, o rol não deve ser taxativo em relação ao custeio dos tratamentos indicados pelo médico responsável.

O que fazer em caso de negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde?

A cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde é obrigatória em caso de indicação do médico responsável. Caso o paciente apresente o laudo médico e a recomendação de uso, a negativa de cobertura pela operadora é indevida e abusiva.

Nesse caso, o beneficiário pode recorrer aos meios judiciais para fazer valer seus direitos. Pelo fato de a relação entre paciente e plano de saúde ser consumerista, práticas abusivas estão violando os direitos do consumidor e podem ser revistas na Justiça.

Para isso, é imprescindível que o segurado solicite a recusa por escrito (ou o número do protocolo em caso de ligação telefônica com a operadora). Além disso, o paciente deve solicitar o laudo feito por seu médico responsável.

É muito importante que o laudo médico indique e comprove, por meio de resultados de exames, a gravidade do caso do paciente. No relatório podem ser incluídas fotos das lesões, listagem dos tratamentos já utilizados, tempo de duração da doença, comprovantes de internação, etc.

Para ajuizar uma ação contra a operadora, é recomendável buscar orientação com Advogado Especialista em Direito à Saúde. Dessa forma, o profissional qualificado pode aumentar as chances de êxito na ação.

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Por meio de advogado especialista, é possível conseguir liminar para realizar o tratamento.|Imagem: Freepik.

Embora o processo seja relativamente longo, é possível entrar com pedido de liminar logo no início da ação. Assim, o segurado terá uma decisão provisória para garantir que o tratamento seja iniciado antes do julgamento da ação.

Jurisprudência para o caso de negativa pelo plano de saúde do Dupixent® (Dupilumabe)

Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento ‘dupilumabe’ (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2001677-36.2020.8.26.0000)

Ementa: Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.” (TJ-SP – AI: 2241224-36.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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