Diagnosticado com psoríase, o paciente vinha fazendo tratamento tópico e com fototerapia na tentativa de melhorar seu quadro. Porém, nada estava funcionando e as lesões relacionadas à doença já estavam se disseminando por praticamente todo o seu corpo.
Por isso, lhe foi prescrito o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe), que é indicado para o tratamento de sua condição.
O problema é que esse remédio é de alto custo e o beneficiário não tinha condições de adquiri-lo, sendo a cobertura do plano de saúde sua única chance de melhorar sua qualidade de vida.
No entanto, o fornecimento do antiinflamatório foi negado pelo convênio e, por isso, o paciente precisou pagar o tratamento do próprio bolso e, depois, acionar a Justiça em busca do reembolso.
No processo, ficou entendido pelo Poder Judiciário que a negativa de cobertura do medicamento era indevida e o convênio foi condenado a ressarcir as despesas médicas, que somavam mais de R$ 25 mil.
Processo nº: 1003812-82.2022.8.26.0577
O que é e para que serve o Skyrizi® (Risanquizumabe)?
O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento antiinflamatório indicado para o tratamento da psoríase em placas e da artrite psoriática.
Qualquer médico pode indicar o Skyrizi® (Risanquizumabe)?
Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre a psoríase e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.
Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.
Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.
Quais planos de saúde devem cobrir o Skyrizi® (Risanquizumabe) para psoríase?
Todos.
É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.
Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para psoríase pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde?
Visto que o Skyrizi® (Risanquizumabe) não fazia parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua cobertura era negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, essa justificativa não cabe, afinal o rol da ANS é meramente exemplificativo e não serve para limitar as opções de tratamento e a própria legislação prevê a cobertura de terapias não incluídas na lista.
Mas, segundo a Lei nº 14.454, para que haja o custeio, é necessário que:
- não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
Se mesmo dentro de um desses requisitos o tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra a operadora para pleitear a cobertura.
No caso do Skyrizi® (Risanquizumabe), a cobertura é obrigatória, uma vez que o remédio já consta no rol da ANS.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Quadro de psoríase. Orientação médica para uso do medicamento Risankizumab (SKYRIZI). Recusa indevida. Regência do CDC (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art. 51, inc. IV).(…).” (Apelação 1001138-11.2020.8.26.0575)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.
É possível agilizar a ação?
Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Skyrizi® (Risanquizumabe), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.
A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?
Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.
Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.
Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio, na maior partes das vezes ele é integral.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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