Plano de saúde negou cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe). O que fazer?

O Lucentis® (Ranibizumabe) é um medicamento de alto custo e de uso contínuo.

Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de adquirir um remédio que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe) é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.

Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como!

O que é Lucentis® (Ranibizumabe) e para que serve o tratamento?

Lucentis® (Ranibizumabe) é uma solução oftalmológica utilizada para tratar lesões na retina. Através do tratamento, é possível conter o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho e, assim, tratar diversas doenças oculares que podem causar a diminuição da visão.

Quanto o Lucentis® (Ranibizumabe) custa?

Uma única caixa de Lucentis® (Ranibizumabe) pode ser vendida por quase R$ 7 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

As lesões da retina fazem parte dessa lista e, além disso, o Lucentis® (Ranibizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 14 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.

Isso porque o Lucentis® (Ranibizumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível entrar com um pedido de liminar?

Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com lesões da retina, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de patologia oftalmológica. “Degeneração macular causada pela idade”. Indicação médica de “injeção intravítrea de anti-antiogênico (Lucentis®/Eylia® e Ozurdex®)”. Recusa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e no contrato. Recusa indevida.” (TJSP, A.C.: 1114419-46.2019.8.26.0100)

“Ementa: (…) Autora que possui a visão do olho esquerdo comprometida em razão do diagnóstico de membrana neovascular subretiana exsudativa secundária à degeneração macular relacionada à idade, foi submetida a sucessivos procedimentos com medicamentos diversos e recebeu a recomendação do uso mensal do medicamento ‘Lucentis®’ (…).” (TJSP, A.C.: 1014142-17.2019.8.26.0037)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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