Plano de saúde negou cobertura de Lorbrena® (Lorlatinibe). O que fazer?

Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Lorbrena® (Lorlatinibe), que é alvo recorrente de recusas.

Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.

Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Lorbrena® (Lorlatinibe). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.

Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Lorbrena® (Lorlatinibe) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

O que é Lorbrena® (Lorlatinibe) e para que serve o tratamento?

O Lorbrena® (Lorlatinibe) é um potente medicamento indicado para tratar pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) previamente tratados com outros inibidores da TKI ALK.

Quanto o Lorbrena® (Lorlatinibe) custa?

Uma única caixa de Lorbrena® (Lorlatinibe) pode ser vendida por mais de R$ 38 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

O tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve ser fornecido pelo convênio médico, conforme prevê o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).

Esse é o caso do Lorbrena® (Lorlatinibe), que é indicado para tratar o câncer de pulmão, que faz parte da CID-10. Por isso, de acordo com a legislação, há a possibilidade de cobertura do medicamento pelo convênio.

Ademais, o Lorbrena® (Lorlatinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Lorbrena® (Lorlatinibe).

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lorbrena® (Lorlatinibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível entrar com um pedido de liminar?

Sim. Visto que o tratamento do câncer de pulmão deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Apelação Cível – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Fornecimento de tratamento com medicamento Lorbatinibe (Lorbrena®) – Procedência (…).” (TJSP, A.C.: 1019081-07.2020.8.26.055)

“Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA AO TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO DO AUTOR, PORTADOR DE CANCER NO PULMÃO, E BENEFICIARIO DO PLANO DE SAÚDE RÉU – SENTENÇA DE PROCEDENCIA, DETERMINANDO QUE A RÉ FORNEÇA O MEDICAMENTO ANTINEOPLASICO LORLATINIBE (LORBRENA®) (…).” (TJSP, A.C.: 1035640-43.2020.8.26.0100)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.