Plano de saúde negou cobertura de Hempflex® (Canabidiol). O que fazer?

Adquirir o Hempflex® (Canabidiol) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo da importação do medicamento que, apesar de ser de uso autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ainda não é vendido no Brasil.

Por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde. No entanto, a negativa de cobertura de Hempflex® (Canabidiol) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento. 

Assim sendo, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.

Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Hempflex® (Canabidiol) pelo plano de saúde.

O que é Hempflex® (Canabidiol) e para que serve o tratamento?

Hempflex® (Canabidiol) é uma linha de produtos farmacêuticos à base de Cannabis sativa indicados para tratar diferentes doenças. Entre elas:

• dores crônicas;
• fibromialgia;
• insônia;
• ansiedade;
• TDAH (transtorno de déficit de atenção com hiperatividade);
• autismo;
• epilepsia;

• dor crônica;
• fibromialgia;
• dor lombar;
• enxaqueca;
• artrite;
• osteoartrose;
• náuseas;
• vômitos;
• anorexia;
• esclerose múltipla;
• síndrome de Tourette;
• mal de Parkinson;
• Alzheimer;
• dermatites;
• psoríase;

• insônia;
• ansiedade;
• TEPT  (transtorno de estresse pós-traumático);
• TDAH (transtorno de déficit de atenção com hiperatividade).

Quanto o Hempflex® (Canabidiol) custa?

Por ser um medicamento que precisa ser importado, o preço do Hempflex® (Canabidiol) varia de acordo com as taxas de importação e a forma como o paciente decide importar o medicamento.

O convênio deve cobrir o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Visto que as doenças tratadas pelo CBD fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.

Além disso, o Hempflex® (Canabidiol) possui autorização para uso pela Anvisa. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Hempflex® (Canabidiol).

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Hempflex® (Canabidiol) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Inconformismo da operadora ré. FÁRMACO CANABIDIOL. Autor menor diagnosticado com epilepsia grave. Prescrição do medicamento CBD Hempflex Green Care, cuja fórmula contém canabidiol. Negativa da requerida. Plano de saúde não pode interferir no tratamento, ignorando expressa prescrição médica.” (Processo 1000687-30.2021.8.26.0161)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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