O Opdivo (Nivolumabe) é coberto pelo plano de saúde? A resposta depende da indicação terapêutica e do tipo de contrato, mas a tendência da jurisprudência brasileira é claramente favorável ao paciente.
Neste guia, explicamos quando a cobertura é obrigatória, quando depende de decisão judicial, e como proceder em cada cenário.
Quando o plano é obrigado a cobrir o Opdivo
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos de saúde cubram tratamentos oncológicos conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O Opdivo está incorporado ao Rol para as seguintes indicações:
- Melanoma avançado ou metastático (primeira e segunda linha)
- Câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) com progressão após quimioterapia
- Carcinoma de células renais avançado
- Linfoma de Hodgkin clássico refratário
Para estas indicações, a negativa do plano é claramente ilegal e pode ser revertida rapidamente via liminar.
Indicações fora do Rol da ANS
O Opdivo também é prescrito para indicações que ainda não constam no Rol da ANS, como carcinoma hepatocelular, câncer de esôfago e mesotelioma pleural.
Nestas situações, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista, desde que sigam todos os cinco critérios técnicos a seguir:
- o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
- o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
- não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
- o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
- o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Custo do tratamento com Opdivo
O custo do Nivolumabe varia conforme a posologia e indicação:
- Dose padrão (240mg a cada 2 semanas): R$ 30.000 a R$ 40.000 por aplicação
- Dose alta (480mg a cada 4 semanas): R$ 45.000 a R$ 50.000 por aplicação
- Tratamento combinado com Yervoy: pode ultrapassar R$ 80.000 por ciclo
- Duração média: 12 a 24 meses de tratamento contínuo
Estes valores tornam inviável o custeio pelo paciente, reforçando a obrigação legal do plano de saúde de arcar com o tratamento.
Combinação Opdivo + Yervoy
Para melanoma avançado e carcinoma renal, o protocolo frequentemente combina Opdivo com Yervoy (Ipilimumabe). Esta combinação demonstrou aumento significativo na sobrevida dos pacientes em estudos clínicos de fase III.
Os planos costumam negar com mais frequência a combinação pelo custo elevado, mas a jurisprudência é igualmente favorável quando há indicação médica.
O que fazer se o plano negar
Se o seu plano de saúde negou o Opdivo, o paciente tem o direito de entrar com uma ação judicial com pedido de liminar. O escritório Rosenbaum Advogados tem experiência em casos de imunoterapia oncológica.
É recomendável entrar em contato com um advogado especializado que possa te orientar sobre a melhor estratégia para o seu caso específico.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
- Opdivo: plano negou? Conheça seus direitos
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde
- Negativa de cobertura: seus direitos
