A negativa de cobertura pelo plano de saúde é um dos problemas mais angustiantes que um beneficiário pode enfrentar: você precisa de um tratamento, seu médico prescreveu, e a operadora simplesmente recusa. A dúvida imediata é: o que fazer agora?
A boa notícia é que, na maioria dos casos, a negativa é ilegal — e pode ser revertida. A Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC, Lei 8.078/1990) e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem obrigações claras de cobertura que as operadoras não podem simplesmente ignorar.
Este guia explica, passo a passo, o que você deve fazer ao receber uma negativa — independentemente do tipo de procedimento recusado: consulta, exame, cirurgia, medicamento, internação ou tratamento fora do Rol da ANS.
O que a lei diz sobre negativas de cobertura pelo plano de saúde
Uma negativa de cobertura é a recusa, pelo plano de saúde, em autorizar ou custear um serviço médico solicitado pelo beneficiário com prescrição. A negativa pode ser formal (por escrito) ou informal (ausência de resposta no prazo legal).
A Lei 9.656/1998 define o conjunto mínimo de coberturas obrigatórias que todo contrato deve incluir. O CDC, nos artigos 6º e 51, proíbe cláusulas contratuais que retirem direitos garantidos por lei. E a RN 566/2022 da ANS estabelece os prazos máximos para que a operadora responda a qualquer solicitação de serviço ou procedimento.
Além disso, o STF, no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18 de setembro de 2025, fixou que o Rol da ANS tem caráter taxativo mitigado: os planos são obrigados a cobrir procedimentos fora do Rol quando cumpridos cinco critérios cumulativos. Isso significa que nem mesmo a ausência de um procedimento da lista oficial é justificativa absoluta para a negativa.
Por que os planos de saúde negam cobertura — e quando cada motivo é inválido
Procedimento não consta no Rol da ANS
É o motivo mais invocado pelas operadoras. No entanto, desde a decisão do STF na ADI 7.265 (setembro/2025), o rol tem caráter taxativo mitigado: o plano pode ser obrigado a cobrir procedimento fora do rol quando preenchidos cumulativamente os cinco critérios definidos pelo STF:
- Prescrição médica fundamentada com justificativa clínica detalhada
- Ausência de alternativa terapêutica equivalente já disponível no Rol da ANS
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas reconhecidas
- Registro do produto ou procedimento na Anvisa (quando aplicável)
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise para inclusão no Rol
Alegação de período de carência
A carência só pode ser invocada para procedimentos eletivos. Para urgências e emergências, o plano é obrigado a cobrir a partir do 30º dia de contrato, conforme o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e as Resoluções CONSU nº 8 e 13/1998. Negar atendimento de urgência ou emergência por carência é ilegal.
Médico ou hospital não credenciado
Se o beneficiário precisa de um especialista ou procedimento que a rede credenciada não oferece, a operadora tem obrigação de garantir o atendimento fora da rede (com reembolso) ou de providenciar o encaminhamento para prestador apto, conforme a RN 566/2022.
Procedimento considerado experimental ou sem cobertura expressa
Tratamentos com comprovação científica e registro na Anvisa não podem ser negados simplesmente por serem novos ou por não constarem expressamente no contrato. O CDC proíbe cláusulas restritivas que violem direitos fundamentais do consumidor.
Cobertura limitada a determinado número de sessões ou atendimentos
O STJ consolidou entendimento de que planos de saúde não podem limitar o número de sessões de tratamentos continuados — como quimioterapia, fisioterapia intensiva, fonoaudiologia ou psicoterapia — quando há prescrição médica que justifica a continuidade.
Prazos que o plano de saúde deve cumprir ao receber sua solicitação
O descumprimento de prazos pela operadora já configura falha na prestação de serviço — e pode, por si só, embasar ação judicial por danos morais.
Prazos de atendimento — RN 566/2022 (vigente):
- Urgência e emergência: atendimento imediato, sem necessidade de autorização prévia
- Consultas com clínico geral: até 7 dias úteis
- Consultas com especialistas básicos: até 14 dias úteis
- Procedimentos de alta complexidade (PAC): até 21 dias úteis (prazo de atendimento)
Prazos de autorização — RN 623/2024 (vigente desde 1º de julho de 2025):
- Urgência e emergência: resposta imediata
- Procedimentos em geral: até 5 dias úteis
- Cirurgias de alta complexidade e internações eletivas: prazo de autorização reduzido para 10 dias úteis (antes era 21 dias pela RN 395/2016, já revogada)
- Em caso de negativa, a operadora deve fornecer justificativa por escrito, em linguagem clara, citando a cláusula contratual ou dispositivo legal que embase a recusa
O que fazer quando o plano nega cobertura: passo a passo
Ao receber qualquer negativa, siga estes passos em ordem. A documentação adequada desde o início é fundamental para o sucesso de uma eventual ação judicial.
- Solicite a negativa por escrito. A RN 623/2024 obriga a operadora a emitir justificativa formal, com indicação da cláusula ou norma invocada. Sem esse documento, você pode reclamar diretamente à ANS.
- Reúna toda a documentação médica. Laudo do médico com CID, justificativa clínica detalhada, exames que embasam a necessidade, histórico de tratamentos anteriores e orçamentos quando aplicável.
- Registre reclamação na ANS. Acesse o site da ANS (www.ans.gov.br) ou ligue 0800 701 9656. A ANS pode notificar a operadora e exigir cumprimento. Guarde o número de protocolo (NIP).
- Registre reclamação no Procon do seu estado. O Procon pode aplicar multas administrativas e acelerar a resolução extrajudicial.
- Procure um advogado especializado em planos de saúde. Nos casos com maior urgência, é possível processar o plano de saúde e obter uma liminar judicial em até 24 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente.
Como uma liminar pode obrigar o plano a autorizar o tratamento em até 24 horas
A tutela de urgência (liminar) é a medida judicial mais eficaz para casos em que o tratamento não pode aguardar o trâmite normal de um processo. O juiz pode conceder a autorização dentro de 24 a 48 horas quando estão presentes dois requisitos:
- Fumus boni iuris: aparência de que o direito existe — ou seja, há prescrição médica e a recusa parece injustificada
- Periculum in mora: risco de dano irreparável com o atraso — relevante em tratamentos oncológicos, cirurgias urgentes, internações e procedimentos com prazo clínico
Uma vez concedida a liminar, o descumprimento pela operadora pode gerar multa diária (astreinte) e responsabilização por danos agravados. O Rosenbaum Advogados tem histórico consolidado na obtenção de liminares em planos de saúde em todo o país.
Documentos necessários para contestar a negativa de cobertura
Reúna estes documentos antes de qualquer tentativa de resolução — extrajudicial ou judicial:
- Carteirinha do plano e contrato completo (incluindo anexos e tabela de procedimentos)
- Negativa formal por escrito ou, na ausência, comprovante de protocolo da solicitação sem resposta no prazo
- Prescrição médica com nome do médico, CRM, CID, justificativa clínica e urgência quando aplicável
- Laudo ou relatório médico detalhado com histórico clínico e necessidade do procedimento
- Exames complementares que embasam o diagnóstico e a indicação
- Orçamentos ou notas fiscais de despesas que o beneficiário teve de arcar por conta da negativa
- Comprovantes de pagamento das mensalidades (demonstram que o contrato está ativo e adimplente)
- Protocolo de reclamação na ANS ou Procon quando já registrado
- RG, CPF e comprovante de residência
Tipos comuns de negativa e como agir em cada caso
Negativa de cirurgia
Quando o plano recusa autorização para uma cirurgia prescrita, verifique se a negativa se enquadra em alguma das situações ilegais — especialmente para cirurgias de urgência (carência inválida) ou para procedimentos fora do Rol com comprovação científica. Saiba mais: consulte nosso guia específico sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde.
Negativa de medicamento de alto custo
Medicamentos prescritos para doenças graves, oncológicos ou de uso contínuo costumam ser negados sob alegação de que “não constam no Rol”. Com prescrição fundamentada e registro na Anvisa, a negativa frequentemente pode ser revertida judicialmente. Saiba mais: consulte nosso guia sobre medicamentos de alto custo e plano de saúde.
Negativa de internação ou UTI
Negar internação em situação de urgência ou emergência, ou limitar o número de dias de UTI por critérios administrativos, é prática ilegal. O CDC veda limitações que comprometam a vida ou a saúde do beneficiário.
Negativa de tratamento fora do Rol da ANS
Com a decisão da ADI 7.265 (STF, setembro/2025), o plano pode ser obrigado a cobrir tratamentos fora do Rol quando cumpridos os cinco critérios cumulativos. Saiba mais: consulte nosso guia sobre tratamento não consta no Rol da ANS.
Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais cirúrgicos
O STJ consolidou o entendimento de que o plano não pode negar materiais indispensáveis à realização de um procedimento coberto. Se a cirurgia está coberta, os materiais necessários à sua execução também estão.
Casos reais de negativa revertida: decisões obtidas pelo Rosenbaum Advogados
Geap Saúde é condenada a custear cifoplastia vertebral avaliada em R$ 94.360,00
A Geap Saúde negou a cobertura de kit cirúrgico necessário à realização de cifoplastia vertebral em paciente com mieloma múltiplo, alegando que o procedimento não constava no Rol da ANS. O Rosenbaum Advogados obteve decisão condenando a operadora a custear integralmente o procedimento e os materiais, no valor de R$ 94.360,00, além do reembolso de despesas já realizadas. A juíza Viviane Lins Cardoso Almeida, da 3ª Vara Cível de Brasília (processo 0726528-21.2024.8.07.0001 — TJDFT), reconheceu que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo quando há necessidade médica comprovada e ausência de alternativa terapêutica equivalente. Leia a decisão completa: “Justiça obriga Geap a cobrir cifoplastia após negativa de plano de saúde”.
Unimed BH condenada por negar parto emergencial sob alegação de carência
A Unimed BH recusou cobertura de cesariana de emergência invocando período de carência. O Rosenbaum Advogados ingressou com ação judicial e obteve decisão no TJMG (processo 5036244-31.2023.8.13.0701) condenando a operadora ao reembolso integral das despesas hospitalares mais R$ 10.000,00 de indenização por dano moral. O fundamento: a Lei 9.656/1998 veda a exigência de carência para urgências e emergências após o 30º dia de contrato. Leia a decisão completa: “Unimed BH é condenada após negar parto emergencial por alegação de carência”.
O que você pode receber ao processar o plano de saúde por negativa de cobertura
Dependendo do caso, a ação judicial pode resultar em:
- Autorização imediata (liminar): obrigação de o plano custear o procedimento ainda durante o processo
- Reembolso integral: de despesas que o beneficiário custeou às suas expensas após a negativa ilegal
- Indenização por dano moral: em casos com sofrimento psíquico, risco à saúde ou agravamento do quadro clínico. Em situações similares, tribunais têm concedido indenizações que variam de R$ 5.000 a R$ 30.000, conforme jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais
- Dano material: valores gastos em consultas, internações, medicamentos e tratamentos que deveriam ter sido custeados pelo plano
- Honorários de sucumbência: o plano pode ser condenado a pagar os custos do processo
Perguntas frequentes sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como o Rosenbaum Advogados pode ajudar
O Rosenbaum Advogados atua há anos em casos de negativa de cobertura contra planos de saúde em todo o Brasil. Nossa equipe especializada:
- Analisa o contrato e a negativa para identificar a estratégia mais adequada ao seu caso
- Ingressa com ação judicial e pedido de liminar quando há urgência médica
- Pleiteia reembolso integral e indenização por dano moral e material
- Acompanha o processo em todas as instâncias até o trânsito em julgado
- Atua em negativas de cirurgia, medicamentos, internação, tratamentos fora do Rol, próteses e outros procedimentos
Se o seu plano negou cobertura, entre em contato para entender seus direitos e avaliar as melhores alternativas para o seu caso.
