O medicamento ambulatorial é aquele que só pode ser aplicado por médicos ou enfermeiros, em geral, em clínicas de infusão. Isso porque são remédios de uso intravenoso e, de acordo com as normas de saúde, não podem ser ministrados em casa.
Em muitos casos, o plano de saúde nega a cobertura para esse tipo de medicamento, por não ter previsão exata no rol da ANS. E foi isso que ocorreu com uma criança de 12 anos que sofria há anos com dermatite atópica. Ele já fazia tratamento, mas sem sucesso.
Diante do quadro, o médico prescreveu o remédio Dupixent® (Dupilumab), mas o plano negou o custeio. Uma caixa com duas ampolas custa aproximadamente R$ 9.500. Por isso, o pai do menino entrou com ação na Justiça e ganhou a liminar para o custeio do tratamento. Veja os detalhes do caso e como agir se houver situação semelhante.
Paciente com dermatite atópica: entenda o caso
A criança teve diagnóstico de dermatite atópica grave aos 3 anos de idade. Após nove anos de terapias, o quadro não evoluiu, ao contrário, estava fora de controle. Por isso, o menino sofria com coceira intensa e lesões pela pele com prurido.
Casos da doença são mais comuns em crianças e nas formas mais graves afetam de modo direto a auto estima do paciente. Afinal, além do desconforto das lesões pela pele, infecções cutâneas, ainda podem levar à depressão e ansiedade.
Histórico do tratamento
O menino fazia uso constante de corticoides injetáveis, além de anti-histamínico por via oral. Além disso, fazia o tratamento tópico, ou seja, direto na pele para controle das lesões e alívio dos sintomas.
A situação clínica não melhorou, e o paciente passou a ter queda no nível do cortisol em razão do uso dos remédios. Assim, a médica que assistia o caso optou por mudar o remédio para buscar conter a doença e reduzir os riscos à saúde do menor.
Medicamento ambulatorial Dupixent® (Dupilumab): para que serve?
O medicamento ambulatorial prescrito é uma droga feita com proteínas sintéticas. Assim, elas atuam ao coibir as citocinas, que geram irritação na pele. O remédio também é usado com êxito em outros tipos de doenças alérgicas, tais como:
- asma;
- conjuntivite;
- rinite.
O fármaco ainda tem a vantagem de gerar menos efeitos colaterais. Por isso, é uma opção que traz resultado para a doença e ainda dá mais conforto ao paciente.
Uso liberado pela Anvisa
O Dupixent® (Dupilumab) é usado na Europa e EUA desde 2017. No Brasil, a Anvisa, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, liberou o remédio pela primeira vez em 2018.
A princípio, a droga era apenas para adultos e a partir de 2019, foi autorizada para crianças com mais de 12 anos. No entanto, em 2020 o registro foi revisto e passou a poder ser aplicada também em menores de 6 anos de idade.
Decisão determinou que o plano forneça o medicamento ambulatorial
No caso do menino de 12 anos que tinha que usar o medicamento ambulatorial, o pai optou por mover ação judicial. Para isso, teve a assessoria de um advogado do ramo de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e obteve uma liminar no processo.
A decisão mandou a empresa do plano de saúde custear as aplicações do Dupixent® (Dupilumab). Ainda, caso a empresa não cumprisse a ordem, poderia sofrer bloqueio em conta bancária para garantir a compra do remédio.
Prescrição médica
Na análise do juiz, a indicação médica para uso do remédio, que é aprovado pela Anvisa, foi o bastante para conceder o pedido. O Ministério Público, que atua em causas em que há menores de idade, também se manifestou de forma favorável.
Para a promotoria, o caso não se enquadra na exclusão de cobertura do artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98. Isso porque, de acordo com a receita médica, o remédio requer a aplicação em clínicas, então não é de uso domiciliar.
Histórico de decisões favoráveis aos pacientes para o medicamento ambulatorial
A liminar obtida no caso vem na linha de várias decisões em casos similares. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo fixou o entendimento em súmula. Essa é uma forma de resumir um tema que já é comum, para evitar decisões conflitantes.
Diz a súmula 102 da corte paulista que se houver prescrição médica o plano deve cobrir o custo do remédio. Isso vale ainda que seja o caso de uma terapia que não conste no rol da ANS. O que se leva em conta é se a doença está coberta pelo plano.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Nos contratos de plano de saúde se aplicam as regras do CDC. Com isso, o juiz leva em conta que o usuário é o elo mais fraco nessa relação. Afinal, ele não tem poder de barganha no contrato de adesão, que pode ter condições abusivas.
O que fazer quando o plano de saúde nega o medicamento ambulatorial Dupixent® (Dupilumab)?
Em casos como o do paciente que teve o medicamento ambulatorial negado pelo plano, há algumas vias a se seguir. De início, o usuário pode pedir a revisão pelo plano ou ainda acionar a ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Como a demora no tratamento pode agravar o quadro do paciente, outra opção é recorrer à Justiça. Desse modo, cabe um pedido de liminar para garantir o custeio, antes mesmo da empresa se manifestar.
Quando cabe o pedido de liminar?
Esse tipo de decisão na Justiça visa evitar prejuízos ao paciente. Afinal, quando há risco de vida, o usuário não pode esperar o tempo do processo, que leva em média de 8 a 24 meses.
Para que o pedido seja aceito, é preciso provar essa urgência, por meio de laudos que atestem o quadro clínico. Além disso, a parte tem que mostrar a relação com o plano. Para isso, o contrato ou cartão do plano servem para constatar o tipo de cobertura.
A orientação de um profissional do ramo de Direito à Saúde é importante
No caso de uma ação judicial para obter medicamento ambulatorial, o ideal é ter o auxílio de um advogado. Isso porque, ele pode analisar o caso e indicar a melhor medida. Com isso, o pedido tem mais chances de êxito, pois será feito de forma técnica.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem longa trajetória no ramo do Direito à Saúde e do Consumidor. Em caso de dúvidas, é possível entrar em contato pelo formulário do site, Whatsapp ou por telefone.
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