Mavenclad® (Cladribina) pode ser negado pelo convênio?

O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Mavenclad® (Cladribina). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde.

O que é e para que serve o Mavenclad® (Cladribina)?

O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla em pacientes adultos, doença que afeta o sistema central (cérebro) e a medula espinhal do enfermo.

Qualquer médico pode indicar o Mavenclad® (Cladribina)?

A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o Mavenclad® (Cladribina).

Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.

Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:

• informações sobre a doença;
• detalhes do quadro do paciente;
• as peculiaridades do caso;
• a urgência do tratamento;
• o motivo pelo qual o Mavenclad® (Cladribina) é o mais indicado para o paciente.

Quais planos de saúde devem cobrir o Mavenclad® (Cladribina)?

Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Mavenclad® (Cladribina).

Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento pode ser negada pelas operadoras.

Isso porque pode haver a demora para o Mavenclad® (Cladribina) constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, de acordo com a jurisprudência do STJ, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: (…) Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Mavenclad – Cladribina), relacionado à doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Recurso desprovido..” (TJSP, A.C.: 1001202-89.2021.8.26.0347)

“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. Autora diagnosticada com esclerose múltipla remitente. Tratamento com medicamento “Cladribrina (Mavenclad)”. Sentença de improcedência. Inconformismo. Acolhimento. Enfermidade prevista contratualmente. Tratamento prévio sem resultado satisfatório. Existência de prescrição médica expressa. Negativa indevida. (…) RECURSO PROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1011732-23.2021.8.26.0002)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.

É possível agilizar a ação?

Para pacientes com esclerose múltipla, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.

No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.

No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Merck diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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