Redação
Índice
A paciente, que decidiu acionar a Justiça após receber a negativa de cobertura de Cladribina para esclerose múltipla pelo plano de saúde, ganhou o processo nas duas instâncias e garantiu o fornecimento do medicamento Mavenclad®.
“A Lei de Planos de Saúde prevê que a operadora do ajuste deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal”, entendeu o Tribunal;
O que é e para que serve o Mavenclad® (Cladribina)?
O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla em pacientes adultos, doença que afeta o sistema central (cérebro) e a medula espinhal do enfermo.
Qualquer médico pode indicar o Mavenclad® (Cladribina)?
Sim. O tratamento com Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.
O mais importante para assegurar o custeio do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.
Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.
Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Mavenclad® (Cladribina).
Quais planos de saúde devem cobrir o Cladribina para esclerose múltipla?
Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.
Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?
Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla principalmente em sendo medicamento de alto custo.
A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
- a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
- seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – MAVENCLAD (CLADRIBINA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Mavenclad – Cladribina), relacionado à doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1001202-89.2021.8.26.0347; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Matão – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022)
Também pode te interessar:
Quanto tempo demora uma liminar judicial?
Liminar contra planos de saúde: o que fazer quando o plano nega tratamento?
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Inclusive, não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.
É possível agilizar a ação?
A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
Não. Exigir judicialmente a cobertura do Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender seus direitos.
Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Merck diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (freepik)
