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Mabthera®(Rituximabe): Como conseguir a cobertura pelo Plano de Saúde

15 de junho de 2020

A Negativa de cobertura do medicamento Mabthera® (Rituximabe) pelo plano de saúde pode ser obtida por seu advogado através de liminar, principalmente quando há prescrição médica.

Mabthera® e Rituxan® são os medicamentos/remédios que têm a Rituximabe como substância ativa é indicado para pacientes com linfoma, além de constar na bula o uso ministrado com outros medicamentos para artrite reumatoide, granulomatose e leucemia. No entanto, ele tem sido recomendado mediante indicação médica para casos de esclerose múltipla, mesmo sem constar diretamente na bula.

Mabthera®– Rituximabe Plano de Saúde e cobertura

Os planos de saúde quando apresentam a negativa de cobertura Mabthera® – Rituximabe como o argumento de que a prescrição médica é “off label”, o que indica que está fora da bula. Aliás este é um medicamento de alto custo.

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A negativa de cobertura viola o Direito à Saúde, pois coloca os beneficiários em risco.|Imagem: Pexels

É possível ao paciente que recebeu uma recusa do plano de saúde para a cobertura do medicamento Mabthera® – Rituximabe reverter a situação judicialmente, sob orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Saiba como proceder em caso de negativa de cobertura do Rituximabe – Mabthera® pelo plano de saúde, a fim de conseguir uma liminar na Justiça com seu advogado para que se autorize a cobertura e continuidade do tratamento.

Como entrar com ação judicial diante da negativa de cobertura de Rituximabe –Mabthera ® pelo plano de saúde?

Após as tratativas junto ao plano de saúde e caso este demore para a autorização do medicamento ou venha a negar o direito ao tratamento, o paciente deve reunir os seguintes documentos para iniciar um processo contra o plano de saúde:

– RG, CPF, carteirinha do convênio;
– Negativa do plano de saúde;
– Prescrição médica
– comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde
– comprovante de endereço
– exames que acusem a doença

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Ter os documentos necessários em mãos ajuda a agilizar o processo.|Imagem: Pexels

Uma vez reunidos estes documentos, eles podem ser enviados digitalmente mesmo para seu advogado para o início do processo, sendo ainda necessário o advogado preparar um contrato de prestação de serviços pois é uma obrigação ética imposta pela OAB, bem como a procuração em que você ou seu representado estarão dando os poderes necessários para que seu advogado lhe represente em juízo.

Quanto tempo demora uma liminar após o ajuizamento da ação?

Uma vez de posse de todos os documentos e após pagas as custas judiciais ou solicitada a justiça gratuita (se o caso) seu advogado dará entrada no processo junto ao juízo competente quando então será obtido um numero de processo cujo acompanhamento poderá ser feito pela própria internet.

Em geral, a liminar para a cobertura pelo plano de saúde do Rituximabe – Mabthera® é apreciada pelo juiz no mesmo dia, podendo às vezes demorar em média até 48 horas.

A liminar é uma decisão inicial do processo e não significa o julgamento do seu mérito, pois a lei prevê o que se chama do “devido processo legal”. O plano de saúde terá seu prazo para se defender, o juiz colherá mais informações das partes e em alguns casos pode até mesmo marcar uma audiência para tentativa de acordo ou oitiva das partes. O processo demora no total em média de 6 a 12 meses em primeira instância e para terminar definitivamente pode demorar até 2 a 3 anos.

Com a liminar quando conseguirei o Mabthera – Rituximabe junto ao plano de saúde?

Uma vez obtida a liminar, seu advogado deverá protocolá-la junto ao seu plano de saúde (em alguns casos você mesmo pode). Há certos juízes que preferem fazê-lo por Oficial de Justiça.

O plano de saúde deverá fornecer o medicamento no prazo indicado na liminar. Caso houver o atraso este deverá ser comunicado ao juiz por seu advogado. Nesta hipótese o juiz pode mandar confiscar os recursos necessários da conta do plano de saúde, poderá aumentar o valor da multa pelo descumprimento da liminar, dentre outros meios de assegurar o acesso ao medicamento.

Todas estas etapas são de responsabilidade do advogado junto ao juiz do caso.

O que diz a jurisprudência dos Tribunais em casos já julgados que envolveram a discussão acerca do Rituximabe –Mabthera®?

Há vários casos já julgados que envolveram a negativa do plano de saúe para o fornecimento do medicamento em questão. A justificativa dos planos de saúde é a de que o medicamento em questão não tem indicação na bula para o tratamento de esclerose múltipla, e que este seria“off label” e assim não os obriga do custeio.

Diversos casos semelhantes foram julgados e até criou-se uma “jurisprudência” que traduziu-se na edição de uma “Súmula” do Tribunal de Justiça de S. Paulo. A Súmula é uma orientação jurisprudencial do Tribunal para que os juízes possam seguir a orientação do tribunal em casos similares.

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Por meio da Justiça, o paciente pode reverter a negativa de custeio.|Imagem: Freepik

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP que assim orienta:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Além disso, aqui achamos elucidativo trazer uma decisão recente confirmando a tutela antecipada- liminar para cobertura total do tratamento com Rituximabe – Mabthera® para paciente diagnosticada com esclerose, que recebeu a prescrição para o tratamento.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (RITUXIMABE) MINISTRADO DE FORMA “OFF LABEL.” Autor pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita com aplicação do medicamento “rituximabe”. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. … 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, “off-label”, ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.” (TJSP;  Apelação Cível 1010632-11.2018.8.26.0011)

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O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde, sendo favorecido pelos Tribunais.|Imagem: Pexels

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