Lucentis® (Ranibizumabe) pode ser negado pelo convênio?

O preço do Lucentis® (Ranibizumabe) pode ser uma grande dificuldade para a maioria dos pacientes que dependem do amparo do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.

Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura da medicação.

Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura é ilegal.

Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde.

O que é e para que serve o Lucentis® (Ranibizumabe)?

Lucentis® (Ranibizumabe) é uma solução oftalmológica utilizada para tratar lesões na retina. Através do tratamento, é possível conter o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho e, assim, tratar diversas doenças oculares que podem causar a diminuição da visão.

Qualquer médico pode indicar o Lucentis® (Ranibizumabe)?

A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o Lucentis® (Ranibizumabe).

Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.

Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:

• informações sobre a doença;
• detalhes do quadro do paciente;
• as peculiaridades do caso;
• a urgência do tratamento;
• o motivo pelo qual o Lucentis® (Ranibizumabe) é o mais indicado para o paciente.

Quais planos de saúde devem cobrir o Lucentis® (Ranibizumabe)?

Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe).

Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento pode ser negada pelas operadoras.

Isso porque pode haver a demora para o Lucentis® (Ranibizumabe) constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, de acordo com a jurisprudência do STJ, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de patologia oftalmológica. “Degeneração macular causada pela idade”. Indicação médica de “injeção intravítrea de anti-antiogênico (Lucentis®/Eylia® e Ozurdex®)”. Recusa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e no contrato. Recusa indevida.” (TJSP, A.C.: 1114419-46.2019.8.26.0100)

“Ementa: (…) Autora que possui a visão do olho esquerdo comprometida em razão do diagnóstico de membrana neovascular subretiana exsudativa secundária à degeneração macular relacionada à idade, foi submetida a sucessivos procedimentos com medicamentos diversos e recebeu a recomendação do uso mensal do medicamento ‘Lucentis®’ (…).” (TJSP, A.C.: 1014142-17.2019.8.26.0037)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.

É possível agilizar a ação?

Para pacientes com lesões da retina, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.

No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.

No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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