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O paciente, a quem foi indicado o tratamento com Ranibizumabe para edema macular cistóide por oclusão venosa de ramo central da retina, foi alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Além do fornecimento do medicamento Lucentis® (Ranibizumabe), o convênio também negou a cobertura do exame de tomografia ótica, que também foi recomendado pelo médico responsável.
O plano de saúde negou a cobertura porque o contrato é anterior à Lei dos Planos de Saúde e não adaptado, e exclui o tratamento em questão. No entanto, a paciente acionou a Justiça e ganhou o processo nas duas instâncias.
De acordo com o Tribunal, “a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano ou seguro saúde definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a prescrição médica”.
O que é e para que serve o Lucentis® (Ranibizumabe)?
Lucentis® (Ranibizumabe) é uma solução oftalmológica utilizada para tratar lesões na retina. Através do tratamento, é possível conter o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho e, assim, tratar diversas doenças oculares que podem causar a diminuição da visão.
Qualquer médico pode indicar o Lucentis® (Ranibizumabe)?
Sim. O tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.
O mais importante para assegurar o custeio do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.
Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.
Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Lucentis® (Ranibizumabe).
Quais planos de saúde devem cobrir o Ranibizumabe para edema macular?
Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.
Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde?
Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular principalmente em sendo medicamento de alto custo.
A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
- a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
- seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: Apelação – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência – Negativa de cobertura de procedimento indicado para edema macular, bem como medicamento usado para controle da condição (lucentis – ranibuzimabe). Sentença procedência. Irresignação da ré. Alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao caso concreto diante de contrato anterior à sua vigência. Previsão do Tema n.º 123 – Recurso Extraordinário n.º 948634 do STF – Contrato firmado pelas partes que que não se submete à Lei n.º 9.656/98. No entanto, segue tutelado pelo CDC (Súmula nº 608 do STJ). Recusa abusiva e que viola o art. 51, IV, e § 1º, do CDC. Plano de saúde que deve oferecer todos os meios disponíveis para preservação da saúde dos pacientes. Sentença mantida. Não provimento.” (TJSP; Apelação Cível 1003193-70.2018.8.26.0197; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Francisco Morato – 2ª Vara; Data do Julgamento: 28/04/2022; Data de Registro: 29/04/2022)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Inclusive, não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.
É possível agilizar a ação?
A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
Não. Exigir judicialmente a cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) para edema macular pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender seus direitos.
Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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