Liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe)

Pagar o preço do Skyrizi® (Risanquizumabe) pode ser uma grande dificuldade para a maioria dos pacientes que dependem do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.

Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura da medicação.

Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura é ilegal.

Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde e como conseguir uma liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe).

O que é e para que serve o Skyrizi® (Risanquizumabe)?

O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento antiinflamatório indicado para o tratamento da psoríase em placas e da artrite psoriática.

Qualquer médico pode indicar o Skyrizi® (Risanquizumabe)?

Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.

Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.

No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.

Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quais planos de saúde devem cobrir o Skyrizi® (Risanquizumabe)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa era a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, visto que a lista tem caráter meramente exemplificativo, essa justificativa não cabe.

De acordo com a Lei nº 14.454, o paciente tem direito à cobertura de procedimentos que não constam no rol, desde que:

• o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo.

No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de cobertura.

Já no caso do Skyrizi® (Risanquizumabe), a cobertura se tornou obrigatória, pois o medicamento foi incluído no rol da ANS.

A Justiça tem concedido liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe)?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Quadro de psoríase. Orientação médica para uso do medicamento Risankizumab (SKYRIZI). Recusa indevida. Regência do CDC (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art. 51, inc. IV).(…).” (Apelação 1001138-11.2020.8.26.0575)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe)?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.

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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O que é liminar?

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.

Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.

Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?

O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.

O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.

Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?

São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.

É possível conseguir uma liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe)?

Sim.

Em casos de pacientes com psoríase em placas e artrite psoriásica, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.

Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.

Caso o paciente já tenha pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.

Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.

Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Skyrizi® (Risanquizumabe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.