Índice
A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que vem atormentando os beneficiários há muito tempo, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.
Um exemplo disso é o Jakavi® (Ruxolitinibe), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.
Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Jakavi® (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.
Siga na leitura para saber como fazer isso!
O que é e para que serve o Jakavi® (Ruxolitinibe)?
O Jakavi® (Ruxolitinibe) é um medicamento utilizado para tratar a mielofibrose, um tipo raro de leucemia que pode causar febre, sudorese noturna, dor nos ossos e perda de peso.
Qualquer médico pode indicar o Jakavi® (Ruxolitinibe)?
Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.
Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.
No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.
Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Jakavi® (Ruxolitinibe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
Quais planos de saúde devem cobrir o Jakavi® (Ruxolitinibe)?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Jakavi® (Ruxolitinibe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Jakavi® (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde?
A negativa de cobertura do Jakavi® (Ruxolitinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo de acordo com o STJ. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo. No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe).
A Justiça tem concedido liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe)?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Jakavi® (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:
“Ementa: Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de câncer, “Javaki® (Ruxolitinibe)”. Negativa abusiva. Expressa indicação médica.(…).” (TJSP, A.C.: 1019196-21.2019.8.26.0309)“
Ementa: PLANO DE SAÚDE –PACIENTE PORTADORA DE LINFOMA DE HODGKIN (CID –C 81.1) –PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO RUXOLITINIB 5 MG EM RAZÃO DE COMPLICAÇÕES APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA(…).” (TJSP, A.C.: 1010021-24.2019.8.26.0011)
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe)?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.
Também pode te interessar:
Quando o medicamento de alto custo é concedido por liminar na Justiça?
Negativa de cobertura do plano de saúde e possibilidade de autorização no mesmo dia
Negativa de cobertura de medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Jakavi® (Ruxolitinibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O que é liminar?
A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.
Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.
Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?
O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.
O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.
Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?
São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.
É possível conseguir uma liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe)?
Sim.
Em casos de pacientes com mielofibrose, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.
Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.
Caso o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Jakavi® (Ruxolitinibe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.
Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.
Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Jakavi® (Ruxolitinibe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (freepik)