Diagnosticada com esclerose múltipla remitente, a beneficiária realizou diversos tratamentos com outros medicamentos, mas não obteve resultados. Por isso lhe foi prescrito o medicamento Mavenclad® (Cladribina), cuja cobertura foi negada pelo convênio.
Por esse motivo, ela acionou a Justiça a fim de tentar obter o tratamento prescrito pelo plano de saúde.
Na ação, a operadora alegou que a negativa é devida pois o tratamento destoa dos critérios da Diretriz de Utilização da ANS. Porém, os juízes entenderam que prevalece o direito à vida e condenaram o convênio ao fornecimento da medicação.
O que é e para que serve o Mavenclad® (Cladribina)?
O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla em pacientes adultos, doença que afeta o sistema central (cérebro) e a medula espinhal do enfermo.
Qualquer médico pode indicar o Mavenclad® (Cladribina)?
Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Mavenclad® (Cladribina), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre a esclerose múltipla remitente e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.
Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.
Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.
Quais planos de saúde devem cobrir o Mavenclad® (Cladribina) para esclerose múltipla remitente?
Todos.
É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.
Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para esclerose múltipla remitente pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?
Visto que o Mavenclad® (Cladribina) pode demorar para constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo de acordo com a jurisprudência do STJ, sua cobertura pode ser negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra o plano de saúde para pleitear a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. Autora diagnosticada com esclerose múltipla remitente. Tratamento com medicamento “Cladribrina (Mavenclad)”. Sentença de improcedência. Inconformismo. Acolhimento. Enfermidade prevista contratualmente. Tratamento prévio sem resultado satisfatório. Existência de prescrição médica expressa. Negativa indevida. Incabível negar cobertura de tratamento a segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Predominância do direito à vida. Precedentes desta E. Corte. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 1011732-23.2021.8.26.0002; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2022; Data de Registro: 26/07/2022)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.
É possível agilizar a ação?
Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Mavenclad® (Cladribina), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.
A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?
Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.
Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.
Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio, na maior partes das vezes ele é integral.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Merck diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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