Home / Artigos e Noticias / Paciente com dermatite atópica consegue Dupixent® (Dupilumabe) judicialmente

Paciente com dermatite atópica consegue Dupixent® (Dupilumabe) judicialmente

Direito à Saúde
dermatite-atopica-dupixent-dupilumabe-judicialmente
Avatar

Redação

agosto 22, 2022

Após o paciente conseguir liminar para o fornecimento de Dupixent® (Dupilumabe) para o tratamento de dermatite atópica, seu plano de saúde entrou com recurso, alegando que não foi comprovada a urgência do caso.

Além disso, a operadora argumentou que não era obrigada a fornecer o tratamento, visto que não havia previsão de cobertura do medicamento Dupixent® (Dupilumabe) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, o beneficiário do plano de saúde ganhou mais 2 instâncias no direito de obter o tratamento.

O que é e para que serve o Dupixent® (Dupilumabe)?

O medicamento Dupixent® (Dupilumabe) é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 2 anos de idade.

Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.

Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.

Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.

Qualquer médico pode indicar o Dupixent® (Dupilumabe)?

Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre a dermatite atópica e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.

Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.

Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.

Quais planos de saúde devem cobrir o Dupixent® (Dupilumabe) para dermatite atópica?

Todos.

É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.

Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para dermatite atópica pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde?

Visto que o Dupixent® (Dupilumabe) pode demorar para constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo de acordo com a jurisprudência do STJ, sua cobertura pode ser negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.

A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.

A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.

Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:

  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra o plano de saúde para pleitear a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória deferida para tratamento com fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe). Manutenção. Risco de dano e probabilidade do direito do agravado suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem caráter excludente, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato. Nulidade da cláusula de exclusão. Não demonstração de tratamento substitutivo de igual eficácia. Recurso desprovido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2126837-03.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII – Nossa Senhora do Ó – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/08/2022; Data de Registro: 12/08/2022)

Também pode te interessar:

Negativa de cobertura de medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS
Quando o medicamento de alto custo é concedido por liminar na Justiça?
Negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde e SUS

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) é o mais indicado para o seu caso,  mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.

É possível agilizar a ação?

Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Dupixent® (Dupilumabe), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.

A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?

Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde.  O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.

Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.

Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio,  na maior partes das vezes ele é integral.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (freepik)

Avatar

Redação

MAIS ARTIGOS

Notícias e Artigos relacionados

Nossa reputação é de excelência em serviços jurídicos

Avaliação dos clientes
Rosana Silva
Rosana Silva
13/08/2021
O Plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento. Foram muito rápidos e eficientes. Em menos de uma semana foi resolvido é eu já agendei o procedimento.
Renner Carvalho
Renner Carvalho
12/08/2021
Excelente Escritório de Advocacia, são bastante atenciosos e 100% confiável.
Maj Cav Luciano CECMA
Maj Cav Luciano CECMA
12/08/2021
Cancelamento de voo pela Latam de POA para MAO, no check-in, devido ao voo ter a aeronave trocada por um modelo que não permitia nosso pet. Fomos realocados em um voo no dia seguinte e acomodados em um hotel com as despesas pagas pela Latam. Danos morais para 4 passageiros. Excelente trabalho!
Rafael Camilo
Rafael Camilo
11/08/2021
Competentes, acessiveis e comprometidos com o objetivo!
Esther Chame
Esther Chame
11/08/2021
Excelente trabalho com eficiência e profissionalismo.
Silvia Tello
Silvia Tello
07/08/2021
Tive uma mala perdida em um vôo doméstico e a companhia aérea me deixou desamparada. Precisei de assistência jurídica para reclamar meus direitos e encontrei o Escritório Rosembaum que me auxiliou no caso. Desde o primeiro contato até a conclusão do processo foram extremamente profissionais e transparentes, esclarecendo minhas dúvidas, meus direitos e os trâmites do processo. Parabéns à toda equipe do Rosembaum Advogados pelo êxito na causa e pelo serviço de excelência prestado.
Cleia Costa
Cleia Costa
29/07/2021
Sou do Amazonas e encontrei o escritório através do Google. Desde o primeiro contato percebi a seriedade e o profissionalismo do Rosenbaum Advogados. Honestos e competentes. Super recomendo!
Elisa
Elisa
16/07/2021
O escritório foi bastante profissional e conseguiu a devida indenização da empresa aérea.
ROSENBAUM ADVOGADOS

Fale com a nossa equipe de especialistas, e dê o primeiro passo rumo à solução dos seus desafios.

FALE CONOSCO
Relate seu caso online
Shares
Atendimento Rosenbaum Advogados

Atendimento Rosenbaum Advogados

Olá! Podemos ajudá-lo(a)? Teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.
Whatsapp