Juiz concede Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma

Após receber indicação do tratamento com Bevacizumabe para meningioma, o paciente solicitou a cobertura do medicamento Avastin® pelo seu plano de saúde.

Na solicitação, o beneficiário demonstrou o parecer do médico, que indicou o tratamento devido à impossibilidade de realizar uma nova abordagem neurocirúrgica no caso do paciente.

“Optamos por iniciar tratamento com Bevacizumade. Tendo em vista a raridade desta patologia, não existem estudos fase III publicados ou em andamento até o momento, porémexistem estudos fase II que mostram resultados com o uso de Bevacizumabe, com controle da doença e, inclusive, com diminuição do tumor”, explicou o profissional.

No entanto, mesmo indicado o uso do medicamento como a alternativa mais promissora para o paciente, o convênio médico se recusou a fornecer o Avastin® (Bevacizumabe), sob a justificativa de que a prescrição não estava de acordo com a bula (off-label).

Diante disso, o consumidor acionou a Justiça, que reconheceu o seu direito à cobertura do tratamento.

O que é e para que serve o Avastin® (Bevacizumabe)?

Avastin® (Bevacizumabe) é um anticorpo monoclonal humanizado que age reduzindo a vascularização de tumores, inibindo o crescimento dos tumores e de suas metástases.

Este medicamento pode ser utilizado no tratamento de:

• câncer colorretal metastático (CCRm);
• câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente;
• câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM);
• câncer de células renais metastático e/ ou avançado (mRCC);
• câncer epitelial de ovário, tuba uterina e peritoneal primário;
• câncer de colo do útero.

Qualquer médico pode indicar o Avastin® (Bevacizumabe)?

Sim. O tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.

O mais importante para assegurar o custeio do Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.

Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.

Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Avastin® (Bevacizumabe).

Quais planos de saúde devem cobrir o Bevacizumabe para meningioma?

Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.

Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Bevacizumabe para meningioma, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma principalmente em sendo medicamento de alto custo.

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um  processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: INÉPCIA DA INICIAL. Existência de correlação entre a causa de pedir e os pedidos. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de tumor benigno II grau, Meningeoma – CID D42. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de ausência de cobertura contratual, sob alegação de se tratar de medicamento de uso off label, de caráter experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui cobertura contratual. Medicamento de uso off label. Não caracterização de tratamento experimental. Julgamento de acordo com Recursos Especiais nº 1726563/SP e 1712163/SP (Tema 990, STJ), considerando o registro do medicamento na ANVISA, com vencimento em 05/2030. Medicamento de uso off-label e não incluído no rol da ANS que não justifica a negativa de cobertura pela seguradora. Precedentes do STJ. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Súm. 95 desta Corte. Inexistência de desequilíbrio contratual. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP; Apelação Cível 1076999-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Inclusive,  não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.

É possível agilizar a ação?

A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não. Exigir judicialmente a cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) para meningioma pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender  seus direitos.

Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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