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Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Avastin® (bevacizumabe). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.
Prescrição médica e Bula da Avastin® (bevacizumabe) – Recomendação ao Plano de Saúde
A Avastin® (bevacizumabe) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:
- Câncer colorretal metastático;
- Câncer de mama metastático;
- Câncer de pulmão de células não pequenas metastático;
- Câncer de células renais metastático.
É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa varia entre R$ 6,5 mil a R$ 8,5 mil. Como o tratamento com Avastin® (bevacizumabe) é contínuo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento e pelo elevado custo os planos de saúde tem negado a cobertura.
Por isso, como devemos entender como funciona juridicamente a situação e se é possível pedir na justiça cobertura pelo plano de saúde do Avastin, o que acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.
Bevacizumabe – Avastin®: plano de saúde pode negar a cobertura?
Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Avastin® (bevacizumabe), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). No entanto, mesmo após o julgamento do STJ que definiu o rol da ANS como taxativo, a negativa de cobertura do Avastin tem sido considerado abusiva pois não há outro tratamento disponível em diversas situações e assim esta é uma excepção a regra geral criada pelo STJ.
Qual o fundamento para entrar com o processo contra o plano de saúde pela negativa de cobertura do Avastin?
Os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento e determinando que o plano de saúde é responsável:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.
Pedido de liminar no caso de negativa pelo plano de saúde do Avastin® (bevacizumabe)
Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Documentos para apresentar um advogado caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde do Avastin
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Avastin® (bevacizumabe). Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal costuma conceder a tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Avastin® (bevacizumabe) pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras em caso de fornecimento do Avastin, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE GLIOBASTOMA MULTIFORME – NEGATIVA DE CUSTEIO MEDICAMENTO AVASTIN – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO – SÚMULA 102 DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA (…)” (TJSP, Apelação 1047302-75.2018.8.26.0002)
“Ementa: Apelação. Plano de Saúde. Prescrição médica acerca da necessidade do medicamento “Avastin”. Negativa fundada na alegação de que o tratamento com o medicamento é experimental (“off label”). A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento da autora, acometida de câncer, é abusiva. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP (…)” (TJSP, Apelação 1090098-78.2018.8.26.0100)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
