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Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Avastin® (bevacizumabe). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.
Prescrição médica e Bula da Avastin® (bevacizumabe) – Recomendação ao Plano de Saúde
A Avastin® (bevacizumabe) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:
- Câncer colorretal metastático;
- Câncer de mama metastático;
- Câncer de pulmão de células não pequenas metastático;
- Câncer de células renais metastático.
É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa varia entre R$ 6,5 mil a R$ 8,5 mil. Como o tratamento com Avastin® (bevacizumabe) é contínuo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento e pelo elevado custo os planos de saúde tem negado a cobertura.
Por isso, como devemos entender como funciona juridicamente a situação e se é possível pedir na justiça cobertura pelo plano de saúde do Avastin, o que acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.
Bevacizumabe – Avastin®: plano de saúde deve liberar?
Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Avastin® (bevacizumabe), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.
A principal alegação é a de não constar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). No entanto, mesmo após o julgamento do STJ que definiu o rol da ANS como taxativo, a negativa de cobertura do Avastin tem sido considerado abusiva pois não há outro tratamento disponível em diversas situações e assim esta é uma excepção a regra geral criada pelo STJ.
Qual o fundamento para entrar com o processo
Os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento e determinando que o plano de saúde é responsável:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.
Pedido de liminar
Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Documentos que justificam ao juiz e ao plano de saúde o Avastin
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Avastin® (bevacizumabe). Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal costuma conceder a tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.
Jurisprudência de Avastin® (bevacizumabe) pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras em caso de fornecimento do Avastin, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE GLIOBASTOMA MULTIFORME – NEGATIVA DE CUSTEIO MEDICAMENTO AVASTIN – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO – SÚMULA 102 DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA (…)” (TJSP, Apelação 1047302-75.2018.8.26.0002)
“Ementa: Apelação. Plano de Saúde. Prescrição médica acerca da necessidade do medicamento “Avastin”. Negativa fundada na alegação de que o tratamento com o medicamento é experimental (“off label”). A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento da autora, acometida de câncer, é abusiva. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP (…)” (TJSP, Apelação 1090098-78.2018.8.26.0100)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
