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O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mão.
Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.
Porém, a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.
Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!
Por que ocorre a negativa de cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde?
O principal motivo era a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Visto que o Skyrizi® (Risanquizumabe) não fazia parte da lista da ANS, sua cobertura era negada pelos planos de saúde, que alegavam não ser obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de medicamento de alto custo.
No entanto, é importante ressaltar que a legislação diverge dessa justificativa.
De acordo com a Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a cobertura de tratamentos que não constam no rol da ANS é obrigatória nos casos em que:
- o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível reverter a situação com a ajuda de um advogado.
Já no caso do Skyrizi® (Risanquizumabe), a cobertura se tornou obrigatória, pois o medicamento foi incluído no rol da ANS.
O que é e para que serve o Skyrizi® (Risanquizumabe)?
O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento antiinflamatório indicado para o tratamento da psoríase em placas e da artrite psoriática.
Qualquer médico pode indicar o Skyrizi® (Risanquizumabe)?
Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo convênio médico.
Quais planos de saúde devem cobrir o Skyrizi® (Risanquizumabe)?
É possível conseguir a cobertura do tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.
Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Skyrizi® (Risanquizumabe).
Como um advogado pode ajudar a obter Skyrizi® (Risanquizumabe)?
O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Quadro de psoríase. Orientação médica para uso do medicamento Risankizumab (SKYRIZI). Recusa indevida. Regência do CDC (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art. 51, inc. IV).(…).” (Apelação 1001138-11.2020.8.26.0575)
Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Skyrizi® (Risanquizumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.
Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.
E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Ao ajuizar uma ação para obter Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial. Isso depende do local onde é ajuizado e a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.
É possível agilizar a ação?
Visto que a psoríase em placas e a artrite psoriásica devem ser tratadas o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Skyrizi® (Risanquizumabe) durante o andamento do processo.
A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Skyrizi® (Risanquizumabe).
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Skyrizi® (Risanquizumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.
Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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