Como um advogado pode ajudar a obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina)?

A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que vem atormentando os beneficiários há muito tempo, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.

Um exemplo disso é o Padcev® (Enfortumabe Vedotina), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.

Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde.

Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.

Siga na leitura para saber como fazer isso!

Por que ocorre a negativa de cobertura do Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde?

O principal motivo é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que a legislação diverge dessa justificativa.

De acordo com a Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a cobertura de tratamentos que não constam no rol da ANS é obrigatória nos casos em que:

• o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina) com a ajuda de um advogado.

O que é e para que serve o Padcev® (Enfortumabe Vedotina)?

Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma urotelial (câncer de bexiga) localmente avançado ou metastático (mUC).

Qualquer médico pode indicar o Padcev® (Enfortumabe Vedotina)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Padcev® (Enfortumabe Vedotina)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Padcev® (Enfortumabe Vedotina) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina).

Como um advogado pode ajudar a obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Dano Moral – Sentença de parcial procedência – Insurgência – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento – Abusividade na negativa de cobertura – Análise da questão em atenção ao entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (“O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo”) – A decisão da 2ª Seção do STJ no EREsp nº 1.886.929 não foi unânime, não possui caráter vinculante e envolve direitos protegidos constitucionalmente – Art. 10, §§ 12º e 13º, da recém-publicada Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 – Danos morais não configurados – Entendimento deste E. Tribunal – Sentença mantida – Recursos improvidos..” (TJSP; Apelação Cível 1003974-70.2021.8.26.0526; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto – 2ª Vara; Data do Julgamento: 05/12/2022; Data de Registro: 05/12/2022)

“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor diagnosticado com acromegalia, realizando cirurgia de retirada parcial de tumor benigno na hipófise, sem melhora do quadro – Prescrição do medicamento pagvisomanto (Somavert), cuja cobertura foi negada pela operadora, ao fundamento da ausência de previsão no Rol da ANS – Ação julgada procedente – Insurgência da operadora requerida – Alegação que não é possível a cobertura de medicamento não incluso do Rol da ANS – Descabimento – Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de tratamento que, ainda que fora do Rol da ANS, tenham eficácia científica comprovada – Autora que demonstrou evidências científicas do tratamento com o medicamento prescrito para sua enfermidade, que é registrado pela ANVISA e é destinado exclusivamente para casos como o do autor – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 1024112-24.2021.8.26.0602; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2022; Data de Registro: 30/11/2022)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que o câncer de bexiga deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Padcev® (Enfortumabe Vedotina) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Zodiac diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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