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Como um advogado pode ajudar a obter Lucentis® (Ranibizumabe)?

Direito à Saúde
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Redação

agosto 26, 2022

Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Lucentis® (Ranibizumabe), que é alvo recorrente de recusas.

Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.

Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Lucentis® (Ranibizumabe). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.

Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Lucentis® (Ranibizumabe) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

  • a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
  • seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Lucentis® (Ranibizumabe) com a ajuda de um advogado.

O que é e para que serve o Lucentis® (Ranibizumabe)?

Lucentis® (Ranibizumabe) é uma solução oftalmológica utilizada para tratar lesões na retina. Através do tratamento, é possível conter o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho e, assim, tratar diversas doenças oculares que podem causar a diminuição da visão.

Qualquer médico pode indicar o Lucentis® (Ranibizumabe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Lucentis® (Ranibizumabe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Lucentis® (Ranibizumabe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Lucentis® (Ranibizumabe).

Como um advogado pode ajudar a obter Lucentis® (Ranibizumabe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de patologia oftalmológica. “Degeneração macular causada pela idade”. Indicação médica de “injeção intravítrea de anti-antiogênico (Lucentis®/Eylia® e Ozurdex®)”. Recusa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e no contrato. Recusa indevida.” (TJSP, A.C.: 1114419-46.2019.8.26.0100)

Ementa: (…) Autora que possui a visão do olho esquerdo comprometida em razão do diagnóstico de membrana neovascular subretiana exsudativa secundária à degeneração macular relacionada à idade, foi submetida a sucessivos procedimentos com medicamentos diversos e recebeu a recomendação do uso mensal do medicamento ‘Lucentis®’ (…).” (TJSP, A.C.: 1014142-17.2019.8.26.0037)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Lucentis® (Ranibizumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lucentis® (Ranibizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Lucentis® (Ranibizumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que a lesões da retina deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Lucentis® (Ranibizumabe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Lucentis® (Ranibizumabe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Lucentis® (Ranibizumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (benzoix)

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