Negativa de Cobertura de Revlimid® (Lenalidomida) pelo Plano de Saúde

O Revlimid® (Lenalidomida) é uma importante opção para os pacientes que estão em tratamento oncológico. No entanto, devido ao seu alto custo, o acesso ao tratamento é uma questão delicada, sendo assim discutível se ele deve ser fornecido pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde tem ocorrido de forma abusiva. Nesse sentido, o segurado deve estar informado para reclamar da recusa indevida, assegurando seus direitos.

A principal alegação dos planos de saúde lá era a de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465 da ANS que atualizou as coberturas obrigatórias.

Nessa atualização, o medicamento passou a fazer parte do rol de procedimentos, o que deverá assegurar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Além disso, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98), a cobertura de quimioterapia pelo plano de saúde é obrigatória. Essa determinação vale não só para os convênios médicos de segmentação hospitalar, mas também para os de segmentação ambulatorial.

Aliás, como acima já mencionado trata-se de medicamento com registro na Anvisa

Visto que é um medicamento quimioterápico, ele não pode ser alvo da negativa de custeio.

Tive negada a cobertura do Revlimid pelo Planode Saúde. Só há cobertura para procedimentos que fazem parte da ANS?

Não. Apesar do STJ ter definido no seu julgamento que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, há diversas situações, como, por exemplo: quando não há outro tratamento disponível, ou se já foram testados todos os tipos de tratamento e cientificamente prova-se que é o medicamento mais indicado ao caso do paciente, que os juízes concedem a cobertura total para o tratamento pelo plano de saúde com Revlimid por serem exceções ao caso do STJ.

A medicina avança muito rapidamente e, como a atualização do rol da ANS só acontece a cada dois anos, muitos procedimentos demoram a ser adicionados.

O direito ao tratamento não pode ser violado, e o entendimento judicial ressalta que os planos de saúde devem arcar com o custeio, inclusive com Súmulas sobre o tema:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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Revlimid® (Lenalidomida): plano de saúde pode negar a cobertura?

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com um processo judicial por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Dessa forma, é possível contestar a situação abusiva criada pela operadora de saúde e garantir a cobertura do tratamento.

Para entrar na Justiça, o paciente deve apresentar os seguintes documentos:

• o relatório médico comprovando a necessidade do tratamento;
• a negativa de cobertura por escrito do medicamento (ou então o protocolo de ligação ou atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• a recomendação médica do tratamento com este remédio;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Pedido de liminar para a cobertura urgente do Revlimd pelo Plano de Saúde

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento sem ter que aguardar o término do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com o medicamento, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência do Tribunal de Justiça:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO CID– 10: C90-0 – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO REVLIMID® (LENALIDOMIDA) – RECUSA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO – INCONFORMISMO – DESCABIMENTO – MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO E TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DO INC. IV DO ART. 51 DO CDC – A PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, Apelação 1013399-80.2017.8.26.0100)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de neoplasia hematológica, que pleiteia a cobertura de tratamento com aplicação da medicação lenalidomida. Cobertura negada pela ré. (…) Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada. Recurso provido.” (TJSP, AI 2083394-07.2019.8.26.0000)

Bula do Revlimid® (Lenalidomida): principais Informações também de conhecimento do plano de saúde

É um medicamento utilizado em combinação com outras medicações para tratar mieloma múltiplo, um tipo de câncer que afeta os plasmócitos. Também é indicado para o tratamento de anemia que gere a dependência de transfusões decorrente de síndrome mielodisplásica, além de ser utilizado para combater o mieloma múltiplo refratário recidivado.

Os plasmócitos são células produzidas pela medula óssea e servem para produzir os anticorpos que combatem vírus e bactérias. Quando o paciente desenvolve o mieloma múltiplo, os plasmócitos são anormais e se multiplicam de forma muito rápida.

Como resultado, a produção de outras células do sangue é comprometida e o paciente fica propenso a ter anemia e a sofrer infecções. Além disso, os plasmócitos cancerosos produzem uma proteína anormal que fica acumulada no sangue e na urina.

Pacientes com mieloma múltiplo costumam sofrer de dores e fraturas espontâneas nos ossos, que são afetados pelas células doentes. Ademais, o desenvolvimento de insuficiência renal é uma complicação comum do quadro devido a possibilidade de interferência do mieloma múltiplo na filtragem do sangue, nos túbulos renais e no tecido do rim.

Este medicamento pertence ao grupo de agentes imunomoduladores, um tipo de medicação capaz de alterar o sistema de defesa do corpo. A Lenalidomida interfere no sistema imunológico e no desenvolvimento de vasos sanguíneos pequenos, que ajudam no crescimento de tumores.

Dessa forma, é possível diminuir e até mesmo impedir o crescimento das células do câncer. Geralmente, esse tratamento é indicado para pacientes recém-diagnósticados que:

• não podem ser tratados com transplante da medula óssea;
• não receberam tratamento prévio;
• possuem quadros refratários/recidivados e que já passaram por pelo menos um esquema prévio de tratamento.

O que devo saber antes de usar o Revlimid?

De acordo com a bula , existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• diarreia;
• fadiga;
• dores de costas;
• fraqueza muscular ;
• insônias;
• lesões na pele;
• apetite reduzido;
• tosse;
• febre;
• espasmos musculares.

Como deve-se usá-lo?

É um medicamento oral que, segundo a bula original, deve ser consumido diariamente e praticamente no mesmo horário todas as vezes. O tempo de uso e a dosagem devem ser prescritos pelo médico responsável.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• gestantes e pessoas com suspeita de gravidez;
• pessoas que planejam engravidar;
• pacientes em idade fértil que não estejam cumprindo os métodos de prevenção da gravidez;
• alérgicos à lelanidomida ou a qualquer um dos componentes da formulação.

Para consultar a bula original do medicamento diretamente na ANVISA clique aqui.

Preço do Revlimid® (Lenalidomida) a ser pago pelo plano de saúde

Esse medicamento custa aproximadamente entre R$19 mil e R$23 mil por caixa, com 21 comprimidos. Por isso, muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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