Se o seu plano de saúde negou a cobertura do adalimumabe plano de saúde, comercializado como Humira, saiba que essa recusa pode ser ilegal. Quando há prescrição médica fundamentada, a Lei 9.656/98 e a jurisprudência dos tribunais superiores garantem o direito à cobertura do tratamento. É possível buscar a tutela de urgência para assegurar o fornecimento do medicamento.
O que é o adalimumabe (Humira) e para que serve
O adalimumabe, comercializado como Humira, é um medicamento biológico da classe dos anticorpos monoclonais anti-TNF (fator de necrose tumoral). Ele atua bloqueando uma proteína do sistema imunológico que causa inflamação crônica em diversas doenças autoimunes.
O medicamento é utilizado no tratamento de condições graves como artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e hidradenite supurativa. Segundo dados da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED/Anvisa, 2025), o adalimumabe é um dos medicamentos biológicos mais prescritos no Brasil, com custo entre R$ 2.000 e R$ 5.000 por dose, aplicado por injeção subcutânea a cada duas semanas.
Por que os planos de saúde negam o adalimumabe
As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura do adalimumabe utilizando justificativas que, na maioria dos casos, são consideradas abusivas pela jurisprudência brasileira. As negativas de plano de saúde mais comuns incluem:
- Medicamento fora do Rol da ANS: embora o adalimumabe já conste no Rol de Procedimentos da ANS para diversas indicações, algumas operadoras ainda alegam a exclusão. Mesmo quando o medicamento não consta no Rol para uma indicação específica, o STF decidiu na ADI 7.265 (2025) que o Rol admite exceções quando há prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa.
- Indicação off-label: quando o médico prescreve o adalimumabe para uma condição não prevista na bula original, mas com evidência científica robusta. Nesse caso, a negativa é abusiva se houver relatório médico fundamentado.
- Custo elevado: a operadora tenta substituir por um medicamento de alto custo mais barato. O médico assistente, e não o plano, tem a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado.
- Exigência de falha terapêutica: obrigar o paciente a tentar outros medicamentos antes de autorizar o adalimumabe, mesmo com indicação médica direta.
- Biossimilar em vez do original: tentativa de forçar a substituição por biossimilar sem concordância do médico prescritor.
Seus direitos quando o adalimumabe plano de saúde é negado
O beneficiário de plano de saúde possui uma série de direitos garantidos pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.
Lei 9.656/98 — Lei dos Planos de Saúde
O artigo 10 da Lei 9.656/98 estabelece que é vedada a exclusão de cobertura para tratamentos prescritos por médico assistente.
A negativa de fornecimento de medicamento com prescrição médica fundamentada configura descumprimento contratual e prática abusiva. Quando isso acontece, o consumidor pode processar o plano de saúde para garantir o tratamento.
Código de Defesa do Consumidor
O CDC (Lei 8.078/90) protege o consumidor contra cláusulas abusivas. A recusa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico é considerada prática abusiva nos termos do artigo 39, inciso V, e cláusula abusiva conforme o artigo 51, inciso IV.
Jurisprudência atualizada
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos:
- (i) prescrição médica fundamentada;
- (ii) ausência de negativa expressa da ANS;
- (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol;
- (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e
- (v) registro na Anvisa.
O adalimumabe possui registro na Anvisa e consta no Rol da ANS para diversas indicações, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura. Para uso off-label com registro na Anvisa, o STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a cobertura pode ser exigida (Tema 990).
Como agir quando o plano nega o adalimumabe: passo a passo
- Obtenha o relatório médico detalhado: solicite ao seu médico um relatório com o diagnóstico (CID), justificativa clínica para o adalimumabe, posologia e duração estimada do tratamento. Esse documento é essencial para qualquer ação.
- Solicite a negativa por escrito: exija da operadora a negativa formal, com o motivo específico da recusa. Esse documento é obrigatório (art. 14, RN 395/2016 da ANS) e será a base da ação judicial.
- Registre reclamação na ANS: acesse o portal da ANS (ans.gov.br) ou ligue para o Disque ANS (0800 701 9656). O registro gera um protocolo que pressiona a operadora e serve como prova adicional.
- Procure orientação jurídica: um advogado com experiência em medicamentos de alto custo pode analisar a situação e orientar sobre as medidas judiciais cabíveis.
- Ação judicial com pedido de tutela de urgência: o paciente pode acionar a Justiça e a tutela pode ser requerida para obrigar o plano a fornecer o medicamento de forma célere. Saiba mais sobre o que fazer quando o plano nega medicamento.
Tutela de urgência para o adalimumabe
A tutela de urgência (liminar) é o instrumento jurídico adequado quando o paciente precisa do adalimumabe com urgência. Ao demonstrar a probabilidade do direito e o risco de dano, o juiz pode determinar que a operadora autorize e custeie o medicamento de forma célere, sob pena de multa diária.
Para a concessão da liminar, o advogado deve demonstrar:
- (i) a probabilidade do direito, com relatório médico e fundamentação jurídica; e
- (ii) o perigo de dano, ou seja, que a interrupção ou não início do tratamento causa risco à saúde do paciente.
Nos casos de doenças autoimunes tratadas com adalimumabe, os tribunais reconhecem que a demora no tratamento pode causar danos irreversíveis, incluindo destruição articular, perda de mobilidade e progressão da doença, conforme entendimento consolidado do TJSP.
Além da obrigação de fornecer o medicamento, a negativa abusiva pode, em determinadas circunstâncias, configurar dano moral indenizável, especialmente quando a recusa causa sofrimento, agravamento da doença ou interrupção do tratamento já em andamento.
Preço do adalimumabe (Humira): por que é considerado alto custo
O adalimumabe é classificado como medicamento de alto custo por conta do valor de cada dose e da necessidade de uso contínuo. Segundo a tabela CMED/Anvisa (atualizada em 2025):
- Humira (original Abbvie): entre R$ 3.500 e R$ 5.000 por seringa preenchida
- Biossimilares (Hadlima, Hyrimoz, Amgevita): entre R$ 2.000 e R$ 3.500 por seringa
- Custo anual estimado: entre R$ 52.000 e R$ 130.000, dependendo da posologia
Esse custo torna o medicamento inacessível para a maioria dos pacientes sem a cobertura do plano de saúde ou do SUS. A judicialização é, frequentemente, o único caminho para garantir o acesso ao tratamento.
Outros medicamentos da mesma classe, como infliximabe (Remicade), também enfrentam as mesmas barreiras de cobertura.
O adalimumabe está no Rol da ANS?
Sim, o adalimumabe foi incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS para diversas indicações, incluindo artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e doença de Crohn. No entanto, para algumas indicações como hidradenite supurativa e uveíte, a cobertura pode não estar expressamente prevista no Rol.
Nesses casos, conforme a ADI 7.265 do STF (2025), o paciente pode buscar a cobertura quando preenchidos os requisitos definidos pelo tribunal, incluindo prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa.
Adalimumabe pelo SUS
O adalimumabe também está disponível pelo SUS por meio dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, para indicações como artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase.
No entanto, o acesso pelo SUS pode envolver filas de espera e burocracia. Segundo dados do Ministério da Saúde (2024), o adalimumabe está entre os 10 medicamentos com maior gasto em ações judiciais contra o sistema público, somando centenas de milhões de reais por ano.
Perguntas frequentes sobre o adalimumabe (Humira)
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