Quando o plano de saúde nega o custeio de medicamento oncológico, resta ao paciente tentar na Justiça a garantia de seu direito. Isso porque em muitos casos, a resposta é de que o item não consta no rol da ANS, porém essa lista não é limitada.
Em decisão recente, uma cliente conseguiu a liminar para garantir que o plano custeasse um remédio de alto custo. O medicamento havia sido indicado pelo médico, pois mesmo após ter feito transplante e quimio, não houve melhora do quadro.
Casos como esse são comuns e por isso, resta ao usuário que se sentir lesado, buscar a via judicial. Entenda os detalhes do caso e como tem sido a posição dos juízes sobre esse tipo de pedido de liminar. Ainda, veja o que é preciso para entrar com uma ação contra o plano de saúde.
Plano de saúde nega custeio de Revlimid (lenalidomida)
A paciente recebeu o diagnóstico de mieloma múltiplo, um tipo de câncer que atinge as células da medula. Em casos mais graves, a doença impede a produção de outras células do sangue e enfraquece os ossos, com risco de fraturas.
Diante do quadro da usuária, que já tinha recebido transplante e tratamentos anteriores, foi prescrito o medicamento Revlimid® (lenalidomida). No entanto, o plano de saúde negou a cobertura dos custos com essa droga.
Remédio consta no rol da ANS
A resposta da operadora do plano foi de que o medicamento não constava no rol da ANS, ao menos não na forma prescrita. Ou seja, a empresa interpretou de forma restrita o uso do Revlimid® (lenalidomida) que consta na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Para que serve o medicamento Revlimid® (lenalidomida)
Esse medicamento oncológico é usado em conjunto com outros fármacos, como a dexametasona, para tratar o mieloma múltiplo.
O remédio provoca a morte das células do tumor. Nesse sentido, o composto é indicado no tratamento do câncer, e aprovado em mais de 70 países.
Tratamento indicado pelo médico
O médico que atendia a paciente prescreveu o uso do Revlimid® (lenalidomida).
A indicação teve por base a piora no quadro de saúde da usuária, que tinha mais dor nos ossos. Então, a opção de uso desse tratamento era urgente, para tentar conter o avanço da doença. Por isso, a medida era essencial para garantir a saúde da paciente.
Liminar determina que o plano de saúde cubra o Revlimid (lenalidomida)
Na análise do pedido judicial, o juiz concedeu a liminar para que o plano cobrisse os valores do remédio. Esse tipo de medida é muito comum em ações que envolvem Direito à Saúde. No entanto, dois pontos são essenciais para ter mais chances de êxito no pedido:
- a urgência, ou seja, provar que o paciente não pode esperar até o fim do processo;
- Provas do direito do usuário, por meio do contrato do plano e receita médica.
Com base nesses itens, o juiz pode antecipar os efeitos do pedido, mesmo antes de ouvir a outra parte. Portanto, é crucial reunir o máximo de provas, como exames, receitas médicas, além do contrato do plano, que consta o tipo de cobertura.
Multa por não cumprimento
Na decisão, além de determinar o custeio do medicamento oncológico, o juiz fixou ainda uma multa diária, para garantir o cumprimento. Assim, caso o plano não cumprisse a ordem, teria que pagar o valor de R$ 5 mil por dia até o limite de 300 mil reais.
O valor da multa, por sua vez, pode ser revertido ao autor ou a fundos de proteção ao consumidor.
Jurisprudência sobre cobertura pelo plano de saúde de Revlimid (lenalidomida)
O Judiciário, em vários casos similares, se manifestou de forma favorável aos pacientes, pois leva em conta se a doença está coberta pelo plano. Se estiver, não há como negar um tratamento que tem indicação médica.
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o medicamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
Além disso, a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 12.880/2013, incluiu expressamente o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde (art. 12, II, “g”). A Resolução Normativa 465/2021 da ANS (art. 19, X, “b”) reforça essa obrigação. Ou seja, medicamentos orais para tratamento de câncer — ainda que administrados em casa — têm cobertura legalmente assegurada.
A resposta negativa dos planos, com base na ausência do remédio no rol da ANS, portanto, não é aceita. Isso porque a lista não prevê todo o tipo de método, ou seja, apenas traz os itens mínimos que os planos devem garantir.
Plano deve custear mesmo tratamento experimental
De outro lado, mesmo nos casos de terapias experimentais, há decisões que reconhecem que o plano deve cobrir os custos. Assim, fica claro que o que consta no rol da ANS serve apenas como uma base, uma vez que novos tratamentos surgem constantemente.
O medicamento oncológico pedido pela autora está na lista da ANS. No entanto, a negativa do plano ocorreu por constar de forma diversa do indicado. Essa situação é chamada off label, quando um remédio é usado para outro fim.
Caso o plano negue o medicamento oncológico, como proceder?
A via judicial é o caminho mais rápido a se tomar em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Afinal, é possível buscar uma liminar para que a empresa tenha que fornecer o medicamento. Quanto aos documentos para embasar a ação, veja os principais:
- Contrato do plano de saúde;
- Laudos médicos e receituário;
- Negativa da empresa em cobrir a terapia;
- Protocolos de reclamações abertas, quando houver;
- Notas e recibos de custos, se o plano chegar a cobrar pelo tratamento.
Esse tipo de ação tem um trâmite mais rápido, tendo em vista o pedido de liminar para obter o medicamento oncológico. Além disso, a lei prevê que as pessoas com doenças graves tenham prioridade nos processos.
Advogados especialistas em Direito à Saúde
Para ingressar com uma ação contra o plano de saúde, o ideal é buscar um advogado expert na área. Desse modo, pode dar a orientação correta para o caso e as medidas cabíveis.
O Escritório Rosenbaum Advogados conta com uma equipe especialista em Direito à Saúde. O atendimento, por sua vez, pode ser feito via formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Imagem em destaque: Freepik (ijeab)
