Tratamento multidisciplinar para TEA: Justiça garante cobertura integral para criança

Ao notar que o filho de 5 anos apresentava alguns comportamentos incompatíveis com a sua idade, os pais da criança decidiram buscar a orientação de profissionais da saúde, sendo diagnosticado então o quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Segundo os médicos responsáveis, a criança apresentava algumas dificuldades em manter a atenção e o contato social, sendo necessário fazer um tratamento multidisciplinar para TEA, que incluía:

• psicoterapia ABA;
• acompanhamento terapêutico;
• sessões de fonoaudiologia,;
• terapia ocupacional;
• sessões de fisioterapia;
• sessões psicomotricidade,

Visto que a interrupção do tratamento poderia prejudicar o desenvolvimento da criança, os pais solicitaram o custeio das terapias pelo plano de saúde, pois não tinham como arcar com as despesas médicas.

Após o entendimento com a operadora, o paciente deu início ao tratamento. Como todas as clínicas credenciadas eram muito distantes, a família arcou com as despesas da terapia particular para pedir o reembolso posteriormente. 

No entanto, ao pedir o ressarcimento, os pais do paciente foram surpreendidos pela notícia de que a cobertura era limitada. Segundo o plano de saúde, a criança só poderia fazer um determinado número de sessões em cada modalidade terapêutica.

Como resultado, os responsáveis receberam apenas o reembolso parcial das despesas com o tratamento multidisciplinar para TEA.

A família ficou desnorteada com toda a situação, afinal não havia como pagar todo o tratamento do próprio bolso e o plano de saúde se recusava a fornecer a cobertura integral para todas as sessões necessárias.

Família entra na Justiça contra o plano de saúde e garante o direito à cobertura integral das terapias 

Após pesquisa, os pais da criança descobriram que a situação se tratava de uma prática abusiva. Por isso, decidiram buscar a orientação de um advogado especialista para ajuizar uma ação contra a operadora.

O plano de saúde contestou o processo, alegando que não era obrigado a cobrir a terapia ABA pois esta não consta no rol da ANS. Além disso, a empresa explica que não negou a cobertura dos outros procedimentos, mas somente limitou o número de sessões fornecidas.

A juíza da ação ressaltou que “é incontroverso nos autos a vigência de plano de saúde operado pela ré em relação à parte autora, bem como a prescrição médica para os tratamentos de Psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicomotricidade”.

Nesse sentido, cabia apenas discutir se houve ou não abusividade da limitação do número de sessões do tratamento multidisciplinar para TEA.

De acordo com a juíza, “o autor faz jus ao tratamento exposto nos relatórios médicos que se encontram acostados nos autos, bem como, à luz dos princípios e preceitos que regem as demandas consumeristas, que a ré possui o dever de custear as sessões de tratamento dos profissionais indicados”.

“Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços”, acrescentou.

Assim sendo, o plano de saúde foi condenado ao custeio integral do Tratamento multidisciplinar para TEA.

Operadora entra com apelação e o recurso é negado pelo Tribunal

Inconformada com a decisão, a operadora de saúde decidiu recorrer, alegando que a cobertura não é obrigatória pois os tratamentos não constam no rol da ANS, que seria taxativo.

Segundo os desembargadores da ação, “a negativa da operadora de saúde em cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor”.

“Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico”, explicaram.

Os mesmos ressaltaram que o entendimento judicial é de que o rol da ANS não deve ser utilizado para limitar o tratamento de pacientes, pois se trata de uma lista exemplificativa que serve apenas para basear as coberturas.

Nesse sentido, a limitação das sessões do tratamento multidisciplinar para TEA é uma prática abusiva. Por fim, o recurso foi julgado improcedente e a decisão inicial foi mantida.

Processo nº: 1024046-32.2020.8.26.0100.

Tratamento multidisciplinar para TEA pelo plano de saúde

O tratamento para pacientes diagnosticados com autismo não segue um padrão específico e pode envolver o uso de diferentes terapias, que devem ser receitadas pelo médico conforme as necessidades do paciente.

Em muitos casos, é necessário fazer um tratamento multidisciplinar para TEA. No entanto, os pacientes podem encontrar algumas dificuldades quanto ao custeio das sessões.

Isso ocorre por dois motivos principais:

Existe um limite no número de sessões

A limitação do número de sessões de terapia é uma prática comum por parte dos planos de saúde, que coloca diversos consumidores em desvantagem.

Nesse caso, o paciente pode entrar em contato com a operadora de saúde para solicitar a liberação de mais sessões, mas ainda assim é possível que a cobertura não atenda às suas necessidades.

No entanto, essa prática é abusiva, pois o médico é quem deve decidir o número de consultas necessárias para melhora do paciente. A limitação das sessões coloca o beneficiário em risco e compromete o tratamento.

Alguns tipos de terapia não são cobertas

Ao apresentar a prescrição do tratamento multidisciplinar para TEA, muitos segurados têm como resposta que alguns dos procedimentos indicados não são cobertos pelo plano de saúde, geralmente por exclusão contratual ou falta de previsão no rol da ANS.

Ambas as alegações são abusivas, pois o plano de saúde não pode interferir na decisão da equipe médica.

O rol da ANS não pode ser utilizado para ceifar as opções de tratamento, conforme prevê a Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Além disso, o plano de saúde pode determinar quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. Esse tipo de limitação prejudica os beneficiários.

Como ajuizar ação?

Para acionar a Justiça, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Ademais, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:

• a recomendação médica para o tratamento multidisciplinar para TEA;
• a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.