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Diante do diagnóstico de esclerose múltipla, a paciente se submeteu a diversos tratamentos como pulsoterapia e terapia modificadora. No entanto, mesmo testando diferentes metodologias e medicamentos, não houve melhora significativa.
Durante as terapias, a paciente apresentou apenas melhora parcial dos sintomas e, além disso, sofreu com reações adversas que a impediram de dar continuidade aos tratamentos.
Por isso, a equipe médica que acompanha a beneficiária decidiu que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) era o mais indicado para tratar a doença e, assim, evitar que a paciente sofresse com sequelas neurológicas irreversíveis como, por exemplo:
- perda de visão;
- perda de controle dos esfíncteres;
- incapacidade de andar.
Animada com a possibilidade de melhorar, a paciente solicitou a cobertura do tratamento pelo o plano de saúde. Isso porque o Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento de alto custo, que custa mais de R$ 11 mil por caixa.
Uma caixa do medicamento contém um único comprimido e, conforme a prescrição médica, a paciente precisava tomar 30 comprimidos. Por fim, a soma das despesas médicas seria de R$ 345.614,10.
Nesse sentido, a única maneira de a beneficiária fazer o tratamento era por meio da cobertura do plano de saúde. Porém, para sua surpresa, a operadora se negou a custear o medicamento, sob a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.
Justiça garante fornecimento do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde
Diante da negativa de cobertura, a paciente não teve outra opção senão recorrer à Justiça para conseguir o tratamento.
Em contestação, a operadora alegou que a recusa de fornecimento não era abusiva pois o medicamento prescrito é excluído da cobertura e é de uso oral e domiciliar, sendo desnecessária a supervisão médica para administração.
No entanto, o juiz do caso esclareceu que a exclusão de um tratamento para uma doença que o plano de saúde cobre viola a finalidade do contrato.
“Se coberta a doença, não é razoável a limitação do tratamento indicado pelo médico que a assiste, sob pena de indevida ingerência na questão técnica médica”, ressaltou.
Nesse sentido, o juiz entendeu que a negativa de cobertura do tratamento para esclerose múltipla era de fato abusiva. Por isso, ele condenou o plano de saúde a fornecer o Mavenclad® (Cladribina).
Recurso da operadora de saúde é negado e paciente assegura a cobertura do tratamento
A fim de reverter a sentença inicial, a operadora de saúde entrou com um recurso para se afastar de sua responsabilidade.
No recurso, a empresa alegou que não era obrigada a custear o medicamento por três motivos, sendo eles:
- a falta de previsão no rol da ANS que, de acordo com a operadora, seria taxativo;
- a exclusão contratual;
- o fato de o medicamento ser de uso domiciliar.
No entanto, os desembargadores da ação explicaram que “(…) não há que prevalecer a recusa da operadora de saúde sob a alegação de que o tratamento em questão não está previsto no rol da ANS, porquanto compete tão somente ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente”.
“Não prospera, igualmente, a alegação da apelante acerca de suposta exclusão de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar, uma vez que o simples fato do medicamento não ser administrado em ambiente hospitalar não afasta, por si só, a responsabilidade das operadoras em custeá-lo”, acrescentaram.
Com base nesses entendimentos, os desembargadores decidiram manter a sentença inicial, garantindo à paciente a cobertura do tratamento para esclerose múltipla pelo plano de saúde.
Processo nº: 1113150-35.2020.8.26.0100.
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O plano de saúde deve cobrir o tratamento com esclerose múltipla?
Sim. A esclerose múltipla faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), os planos de saúde devem fornecer tratamento para as condições que integram a CID-10.
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, diante da prescrição médica, o tratamento deve ser custeado, desde que seja autorizado e regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A esclerose múltipla é uma doença grave e debilitante e, embora não seja curável, o tratamento é essencial para garantir mais qualidade de vida aos pacientes, sendo a única maneira de controlar a progressão dos sintomas.
Nesse sentido, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é extremamente prejudicial. Por isso, nessa situação, os pacientes devem lutar pelos seus direitos.
O que o paciente deve fazer diante da negativa de custeio?
Caso seja alvo de uma negativa de cobertura, o paciente pode acionar a Justiça para garantir o acesso ao tratamento da esclerose múltipla.
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento para esclerose múltipla;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?
Sim. Visto que o tratamento da esclerose múltipla deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
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