Juiz concede Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon

Idosa que foi alvo da negativa de cobertura do tratamento com Regorafenibe para câncer de cólon garantiu, através da Justiça, o fornecimento do medicamento Stivarga®.

A paciente, portadora de neoplasia maligna do cólon, solicitou o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde para o seu tratamento, mas a operadora alegou que a cobertura do tratamento era excluída do contrato.

No entanto, a Justiça entendeu que a negativa de cobertura era indevida e condenou o plano de saúde a fornecer o tratamento e a indenizar a idosa pelos danos morais causados.

O que é e para que serve o Stivarga® (Regorafenibe)?

O Stivarga® (regorafenibe) é um medicamento indicado para tratar pacientes adultos com:

• tumores estromais gastrintestinais (GIST);
• carcinoma hepatocelular (CHC);
• câncer colorretal (CCR).

Qualquer médico pode indicar o Stivarga® (Regorafenibe)?

Sim. O tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.

O mais importante para assegurar o custeio do Stivarga® (Regorafenibe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.

Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.

Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Stivarga® (Regorafenibe).

Quais planos de saúde devem cobrir o Regorafenibe para câncer de cólon?

Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.

Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Stivarga® (Regorafenibe) pelo plano de saúde?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon principalmente em sendo medicamento de alto custo.

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um  processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora, pessoa idosa, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon. Recusa de cobertura dos medicamentos Regorafenibe (Stivarga®). Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). 1. Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado. Rol de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral conservado em R$ 5.000,00 (dez mil reais), pois quantia proporcional consoante as peculiaridades do caso e até abaixo de precedentes análogos julgados pela Câmara. 3. Recurso da ré desprovido, por maioria de votos.” (TJSP; Apelação Cível 1006868-54.2021.8.26.0482; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/06/2022; Data de Registro: 10/06/2022)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Inclusive,  não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.

É possível agilizar a ação?

A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não. Exigir judicialmente a cobertura do Stivarga® (Regorafenibe) para câncer de cólon pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender  seus direitos.

Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Bayer diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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