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PET-CT: cobertura do exame pelo plano de saúde

17 de julho de 2020

Negativa de cobertura para o exame PET-CT é indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe processo judicial, com liminar.

O PET-CT é um dos exames de imagem mais modernos que existem, combinando dois tipos de exame, a tomografia computadorizada, e a emissão de pósitrons, que são capazes de identificar a atividade metabólica das células do corpo, sendo essencial para um fiel diagnóstico de alguns tipos de câncer, ou ainda, em casos de metástase.

Assim, nos casos em que houver suspeita diagnóstica de câncer ou de metástase, identificada através da realização de outros exames ou consulta clínica, o médico responsável pode prescrever a realização do PET-CT.

Por se tratar um exame de alto custo, cujo preço varia entre R$ 3 mil a R$ 7 mil, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de pagar pelo exame.

 Além disso, na maioria dos casos, o exame precisa ser repetido de forma periódica, o que significaria um custo elevado para o paciente, caso tivesse que pagar o exame de forma particular.

Desta forma, a negativa de cobertura do exame vem sendo considerada prática abusiva por parte do plano de saúde e é possível reverter isso por meio de ação na Justiça, com a orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

É importante ressaltar que, ao entrar com uma ação judicial, o beneficiário pode requerer a liberação de todos os exames de PET-CT que vierem a ser prescritos durante o tratamento,  não sendo necessário entrar com uma nova ação a cada vez que for realizar o procedimento. 

Negativa de cobertura do exame exame pelo plano

Ainda que haja prescrição médica para o exame, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do PET-CT  demorando para liberá-lo e, em muitos casos, apresentando negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, novos procedimentos são adicionados com frequência desproporcional à da atualização do referido rol, que é feita somente a cada dois anos. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o beneficiário não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista em Direitos do Consumidor.

Pedido de liminar no caso de PET-CT

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o exame essencial para o correto diagnóstico do paciente.

Com o laudo médico demonstrando  a necessidade de realização do exame PET-CT, seja por suspeita de diagnóstico ou para acompanhamento da evolução da doença em paciente oncológico, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Há ainda a possibilidade de, no mesmo processo, requerer o ressarcimento de valores que eventualmente forem desembolsados pelo cliente para realização do exame, pois em muitos casos o beneficiário chega a pagar, de forma particular, para realizar o exame, antes de ter conhecimento dos seus direitos.

Pelo fato de a relação entre beneficiário e plano de saúde ser uma relação de consumo, quando o paciente é lesado por negativa de cobertura, pode-se falar em violação dos direitos do consumidor.

Há respaldo do Código de Defesa do Consumidor para que o paciente tenha a cobertura dos exames prescritos pelo seu médico, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

Ademais, os Tribunais já vem emitido súmulas que garantem aos beneficiários dos planos de saúde a cobertura para a realização e exames necessários ao diagnóstico de doenças cuja cobertura está prevista, ainda que o exame específico não conste do rol da ANS. 

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do PET-CT pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Obrigação de

 fazer c.c. indenização por danos morais – Procedência parcial do pedido – Inconformismo das partes – Acolhimento parcial apenas do recurso da autora – Aplicação de parte do disposto no art. 252 do RITJSP – Abusividade da negativa de cobertura do exame PET-CT que foi prescrito por médico especialista (…)”. (TJSP, Apelação 1012612-38.2019.8.26.0114)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Cobertura de exame de PET-CT com PSA – Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Existência de cobertura para a doença (…)”  (TJSP, Apelação 1013514-18.2019.8.26.0008)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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