Sandostatin® (Octreotida) pelo plano de saúde

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Sandostatin® (Octreotida) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Sandostatin® (Octreotida) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Sandostatin® (Octreotida)

O preço de uma única caixa de Sandostatin® (Octreotida) pode ultrapassar o valor de R$ 2.6 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que as doenças tratadas pelo medicamento fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Sandostatin® (Octreotida) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 27 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Sandostatin® (Octreotida) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Sandostatin® (Octreotida), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Sandostatin® (Octreotida) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA AUTORA – DESCABIMENTO – AUTORA, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU, FORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM USO DO MEDICAMENTO OCTREOTIDA – NEGATIVA DA RÉ ABUSIVA – INÓCUA A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE NATUREZA EXPERIMENTAL (OFF LABEL).” (Processo 1006518-72.2021.8.26.0286)

Bula do Sandostatin® (Octreotida): principais informações

Sandostatin® (Octreotida) é um medicamento que atua como inibidor da liberação de hormônio do crescimento, glucagon e insulina, sendo indicado para tratar pacientes com acromegalia e para aliviar os sintomas de tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais.

No segundo caso, as principais recomendações são para:

• tumores carcinoides com características da síndrome carcinóide;
• VIPomas;
• glucagonomas;
• gastrinomas/síndrome de Zollinger-Ellison, geralmente em associação com terapia inibidores da bomba de prótons ou com antagonista-H2, com ou sem antiácidos;
• insulinomas, para controle pré-operatório de hipoglicemia e terapia de manutenção;
• GHRHomas.

No entanto, é importante ressaltar que o medicamento não é uma terapia antitumoral e não tem efeito curativo em pacientes oncológicos, servindo apenas para conter os sintomas associados a essas doenças.

Além disso, o medicamento pode ser utilizado para:

• controle de diarréia refratária associada com AIDS;
• prevenção de complicações após cirurgia pancreática;
• controle emergencial para cessar o sangramento e proteger contra o ressangramento causado por varizes gastroesofágicas em pacientes com cirrose (nesse caso, o medicamento deve ser utilizado em associação com tratamento específico, como a escleroterapia endoscópica).

O que devo saber antes de usar o Sandostatin® (Octreotida)?

De acordo com a bula do Sandostatin® (Octreotida), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• dor no local da injeção subcutânea;
• cálculos biliares, levando ao aparecimento súbito de dor nas costas;
• aumento do açúcar no sangue.

Como devo usar o Sandostatin® (Octreotida)?

Isso depende do quadro que está sendo tratado, pois o Sandostatin® (Octreotida) pode ser administrado tanto através de injeção subcutânea (sob a pele), quanto por infusão intravenosa (na veia).

No primeiro caso, o próprio paciente pode aplicar o remédio. Já para infusão, a administração deve sempre ser realizada por um profissional de saúde.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Sandostatin® (Octreotida) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de alergia a qualquer componente de sua formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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