Remicade® (infliximabe) pelo plano de saúde

Diante da negativa de cobertura de Remicade®(infliximabe) pelo plano de saúde, é possível ajuizar ação com pedido de liminar para reverter a decisão da operadora de saúde.

A negativa de cobertura para o medicamento Remicade® (infliximabe) pelo plano de saúde é considerada abusiva quando há prescrição médica. Caso a negativa ocorra de forma indevida, cabe processo judicial e pedido de liminar com o respaldo de advogado especializado em Direito à Saúde.

Geralmente, o Remicade® é prescrito para doenças autoimunes (quando o sistema imunológico produz anticorpos contra o próprio organismo), como a doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo valor da caixa varia entre R$ 4,5 mil a R$ 5,5 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de adquirir o medicamento.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde do Remicade® (infliximabe)

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Remicade®,  inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de negativa do Remicade®(infliximabe) pelo plano de saúde

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Remicade®, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do Remicade® (infliximabe) pelo plano de saúde 

O Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Remicade® (Infliximabe). Autora que é portadora de colite (CID K51.3). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor ora arbitrado em R$ 8.000,00. Sucumbência de responsabilidade da Ré, que arcará com o pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária arbitrada em 20% sobre o valor da condenação. Recurso da Ré não provido e provido o recurso da Autora (TJSP, Apelação 1002058-80.2019.8.26.0296, Relator(a): João Pazine Neto, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 17/06/2020)

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C Tutela. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Autora diagnosticada com sarcoidose (doença de Besnier-Boeck Schaumann). Recomendação de tratamento com “Infliximabe”. Irrelevante a assertiva de que o medicamento é “off label”. O medicamento foi prescrito pelo médico especialista, não cabendo, no caso da lide o questionamento da operadora acerca do tratamento, mesmo porque não indicou outro para que a respectiva substituição no meio do tratamento tivesse a mesma eficácia. Ausência de indicação pela requerida de opções viáveis ao tratamento. Inegáveis danos à autora, no caso de interrupção do tratamento devendo ser priorizada a vida e à saúde da paciente, não sendo justo submetê-la a risco de vida no curso de um tratamento, já iniciado. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP, Apelação 1072531-97.2019.8.26.0100, Relator(a): Silvia Maria Facchina Esposito Martinez, 10ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 02/06/2020)

O que fazer diante da negativa de medicamento de alto custo pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo geralmente ocorre sob alegações de que o medicamento não consta no rol da ANS, está em caráter experimental ou é off label.

Nesse caso, é recomendável que o paciente busque orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para conferir se as justificativas da operadora de saúde são plausíveis.

De acordo com a jurisprudência dos tribunais, havendo prescrição médica, essa prática é abusiva. O médico é o profissional mais capaz de decidir quanto ao melhor tratamento do paciente e a operadora não pode limitar a cobertura desse tratamento.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.