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Regras da ANS sobre cirurgia bariátrica

28 de janeiro de 2021

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Com o aumento do número de obesos a cada ano, a procura por cirurgia bariátrica também cresce. Entenda esse procedimento no tratamento da obesidade e conheça as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a realização dessa cirurgia.

A obesidade é uma doença que atinge cada vez mais pessoas no Brasil. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde realizada pelo IBGE em 2019, mais de 60% da população adulta brasileira está com excesso de peso.

Enquanto a obesidade acometia 9,6% dos homens e 14,5% das mulheres nos anos de 2002 e 2003, em 2019 os números subiram para 22,8% e 30,2%, respectivamente.

Essa crescente é preocupante, pois além de ser uma doença crônica, a obesidade é um fator de risco para diversas outras doenças, como por exemplo câncer, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e até mesmo Covid-19.

Além disso, segundo a pesquisa Vigitel Brasil de 2016 da Saúde Suplementar, apenas 10% dos pacientes com obesidade recebem diagnóstico e, dos que recebem, a porcentagem que recebe tratamento é inferior a 2%.

Por isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem estimulado as operadoras de saúde a participar no enfrentamento da obesidade, que é um dos grandes desafios para o setor de saúde.

Essa participação abrange o monitoramento de fatores de risco, a compressão da morbidade e diminuição dos anos de vida perdidos por incapacidade, o que inclui o fornecimento de tratamento, como por exemplo a cirurgia bariátrica.

Saiba mais sobre esse procedimento e confira as regras da ANS para a realização de cirurgia bariátrica.

O que é e para que serve a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um procedimento que consiste na diminuição do estômago em pacientes obesos. Para isso, podem ser usadas diferentes técnicas, como:

  • Gastrectomia Vertical (Cirurgia Sleeve): remoção de 70 a 85% do estômago do paciente, que é transformado em um tubo estreito;
  • Gastroplastia em Y de Roux (Bypass Gástrico): redução da capacidade do estômago para 10%;
  • Derivação Bileopancreática: é um tipo de Gastrectomia Vertical, com remoção de 85% do estômago e desvio intestinal;
  • Banda gástrica ajustável: inserção de um dispositivo de silicone no começo do estômago que permite uma restrição variável.
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O método utilizado varia de acordo com o quadro do paciente.

A cirurgia bariátrica serve para que pacientes obesos (ou portadores de doenças associadas ao excesso de gordura corporal) possam perder peso e é indicada nos casos em que a mudança no estilo de vida não é possível ou não faz efeito.

De acordo com a própria ANS, esse procedimento é destinado ao tratamento de pacientes que já são adultos. No entanto, em alguns casos, adolescentes com obesidade também podem passar pela cirurgia.

Contudo, segundo o Ministério da Saúde, a idade mínima para realizar a cirurgia bariátrica é 16 anos, e o procedimento só é indicado no caso de o paciente correr risco de vida por conta da gordura excessiva.

Requisitos da Agência Nacional de Saúde para realização da cirurgia de redução do estômago

Além da indicação médica, o paciente também depende do cumprimento de alguns critérios previstos pela ANS para realização do procedimento. Esses requisitos constam na Diretriz de Utilização nº 27, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM). Confira:

  • ter entre 18 e 65 anos de idade*;
  • apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos;
  • ter realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos sem apresentar redução de peso que demonstre que a terapia foi bem-sucedida;
  • registrar Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m²**;
  • não ter feito uso de álcool e drogas ilícitas pelos últimos cinco anos;
  • não ser um paciente psiquiátrico descompensado, em que apresentam quadros psicóticos ou demenciais e até risco de suicídio.

* Em casos específicos é possível fazer uma exceção, como já esclarecido acima.

** Em caso de comorbidades (doenças agravadas pela obesidade que melhoram quando essa é tratada) ou enfermidades que ameacem a vida, o IMC pode ser igual ou superior a 35kg/m².

Cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o convênio com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve fornecer tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Visto que a obesidade faz parte do CID, a operadora de saúde deve custear o tratamento da doença, conforme a indicação médica. No entanto, as negativas de cobertura ainda são muito comuns, especialmente no caso da cirurgia bariátrica. Geralmente, as operadoras alegam que:

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O profissional de saúde é responsável por escolher o melhor tratamento para cada caso.
  • a indicação é referente ao tratamento de uma doença preexistente;
  • o paciente não cumpre as regras da ANS sobre cirurgia bariátrica;
  • o paciente deve cumprir carências;
  • há opiniões médicas contrárias à realização do procedimento, especialmente nos casos em que o paciente recebe prescrição de um profissional não credenciado ao plano de saúde.

Contudo, as justificativas para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica costumam ser abusivas e podem ser contestadas pelo paciente. Isso porque o procedimento é geralmente indicado em último caso, quando a saúde e até mesmo a vida do segurado está em risco.

Por isso, embora o prazo de carência seja de 180 dias para realizar uma cirurgia e de 24 meses para tratar doenças preexistentes, se o médico (seja ele credenciado ao plano de saúde ou não) entender que há risco imediato à vida do paciente, a intervenção cirúrgica é de emergência e a carência cai para 24h.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Caso o plano de saúde utilize justificativas abusivas para recusar o custeio da cirurgia bariátrica, ocorre a violação dos direitos do paciente, que fica em risco pois não pode dar início ao tratamento adequado.

Havendo cobertura para a doença, não cabe ao plano de saúde limitar as opções de tratamento, cuja indicação é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente.

Assim sendo, o paciente que receber a indicação de cirurgia bariátrica não pode sofrer a negativa de cobertura, conforme estabelece a Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em caso de recusa de custeio, o beneficiário pode procurar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da orientação profissional, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde e garantir o direito ao tratamento.

Além disso, é possível entrar com pedido de liminar que autorize a realização da cirurgia em caráter de urgência antes do fim do julgamento da ação. Para mover o processo, o paciente deve ter em mãos:

  • cópia da apólice de seguro (condições gerais do seguro saúde);
  • cópia da carteirinha (ou número da carteira) do plano de saúde e também do RG e CPF;
  • comprovante do pagamento das últimas mensalidades;
  • relatório médico indicando a necessidade do procedimento;
  • troca de e-mails e protocolos de atendimento junto ao plano de saúde;
  • negativa de cobertura por escrito (ou protocolo de ligação caso a recusa seja informada por telefone).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Unsplash

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