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Quanto tempo o convênio tem para autorizar uma cirurgia?

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Redação

maio 10, 2021

Todos os planos de saúde têm um prazo máximo para autorizar uma cirurgia após a solicitação de cobertura. Esse intervalo de tempo é previsto em contrato e deve ser respeitado pelo convênio médico.

Entenda como funcionam os prazos para autorizar uma cirurgia e saiba o que fazer quando os direitos dos pacientes são violados.

Quanto tempo o convênio tem para autorizar uma cirurgia?

Para entender o prazo do plano de saúde para autorizar cirurgia, é importante ressaltar que existem tipos diferentes de procedimentos cirúrgicos. Basicamente, a cirurgia pode se encaixar em dois grupos:

  • cirurgia eletiva: não há risco para a saúde ou vida do paciente, podendo ser agendada com antecedência;
  • cirurgia de urgência ou emergência: há risco à saúde ou à vida do paciente, devendo ser agendada com rapidez.

O tempo que o convênio tem para autorizar uma cirurgia pode ser diferente de operadora para operadora. No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê alguns limites.

No caso da cirurgia de urgência ou emergência, o prazo limite previsto pelas normas da ANS é de 24 horas. Já no caso de procedimentos cirúrgicos eletivos, o plano de saúde pode ter até 21 dias para marcar a cirurgia.

Como solicitar a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde?

Para solicitar a cobertura de uma cirurgia, o paciente deve ter em mãos o encaminhamento médico demonstrando a necessidade do tratamento. Quanto mais completas forem as informações do laudo, mais fácil será conseguir a autorização.

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Sem a recomendação médica não é possível solicitar a cobertura. | Imagem: Freepik (@jcomp)

É importante que a recomendação médica informe:

  • o motivo clínico para realizar a cirurgia;
  • a enfermidade do paciente;
  • se há urgência para cirurgia;
  • há quanto tempo o paciente está debilitado;
  • a gravidade do caso.

Além disso, o laudo pode apresentar um breve histórico do quadro do paciente, contendo detalhes e até mesmo imagens. Caso o segurado já tenha realizado algum tratamento alternativo à cirurgia, essa informação também pode constar no documento.

Quais cirurgias os planos de saúde cobrem?

De acordo com o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9656/98), o convênio médico com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doença (CID-10), da Organização Mundial de Saúde.

Nesse sentido, se a cirurgia apresentar um motivo clínico e for indicada no tratamento de uma doença ou então de um problema de saúde previsto pela CI-10, a cobertura pelo plano de saúde é um direito do beneficiário.

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Quando o plano de saúde pode negar uma cirurgia?

O plano de saúde pode se negar a autorizar uma cirurgia em duas situações.

A primeira delas é quando o paciente ainda está em cumprimento de períodos de carências e não pode realizar a cirurgia. Nesse caso, o impedimento é previsto pelo próprio contrato firmado entre as partes.

Caso o paciente esteja cumprindo carência, é necessário completar o prazo.

Já o segundo motivo plausível para negar o custeio do procedimento é o tipo de cirurgia, quando a cirurgia tem fins estéticos. Nesse caso a intervenção cirúrgica não irá converter em nenhum benefício para a saúde, então não há cobertura para cirurgias plásticas.

No entanto, é importante ficar atento, pois os planos de saúde podem utilizar essas justificativas de forma indevido. Por isso, o beneficiário deve estar familiarizado com os seus direitos.

Se a negativa de custeio for indevida o plano de saúde deve autorizar a cirurgia posteriormente?

Sim. Caso identifique a recusa abusiva, é necessário entrar em contato com o plano de saúde e solicitar a reavaliação da cobertura.

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O segurado não deve tolerar negativas de custeio indevidas. | Imagem: Freepik (@gpointstudio)

Negativa de cobertura de cirurgia: plano de saúde não quis autorizar. Posso acionar a Justiça?

Caso seja alvo da negativa de cobertura abusiva, o segurado pode sim recorrer ao poder judiciário e ajuizar uma ação contra o plano de saúde a fim de que a operadora possa autorizar uma cirurgia.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica da cirurgia;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura a ação pelo plano de saúde?

Geralmente, o processo contra o plano de saúde pode levar entre 6 e 24 meses. No entanto, tudo depende das peculiaridades do caso. Quando a ação é sobre uma recusa de custeio para atendimento de urgência e emergência, por exemplo, é possível agilizar o processo.

Para isso, o paciente entra com o pedido de liminar, uma decisão concedida pelo juiz dentro de poucos dias. Esse recurso é deferido em caráter de urgência e autoriza que o tratamento seja iniciado antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@peoplecreations)

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