Até o ano passado, de acordo com o entendimento firmado pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos casos em que o plano de saúde recusasse o reembolso de despesas médicas cobertas pelo contrato, o prazo seria de três anos para entrar com ação judicial contra a operadora.
No entanto, em uma nova ação julgada em 2020, a 2ª Seção do STJ reformou o entendimento firmado anteriormente. Agora, segundo o órgão, as ações com pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde prescrevem em dez anos.
Por que o entendimento foi atualizado?
Durante o debate anterior sobre o tema, foram sustentadas três linhas de entendimento: a defesa do prazo de um ano para pedido de reembolso, de três anos e de dez anos.
Apesar de não haver uma decisão definitiva que atinja todos os processos judiciais, o STJ notou que o prazo de um ano vinha sendo repetidamente rejeitado. Quanto aos outros dois, era possível observar que o prazo de três anos foi acolhido com mais frequência do que o de dez anos.
No entanto, segundo o STJ, os recursos discutidos tratavam da devolução de valores pagos de forma indevida, pois as cláusulas contratuais eram abusivas. Nesse sentido, o prazo trienal para prescrição da ação foi determinado para ações com características similares.
O caso que deu origem ao novo entendimento do STJ se tratava de um pedido de reembolso em função de descumprimento contratual. Nesse sentido, para o relator da ação, o ministro Luis Felipe Salomão, a prescrição trienal não é aplicável a qualquer caso relacionado aos planos de saúde.
Leia a notícia do STJ na íntegra.
Os procedimentos para o pedido de reembolso
As regras de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada estão previstas em cada contrato e devem observar as fórmulas de cálculo para cada caso.
Há casos, ainda, que o plano paga uma parte do procedimento e deixa de pagar materiais cirúrgicos específicos, equipamentos utilizados em técnicas inovadoras, etc., que acabam sendo custeados pelo usuário. Nestes casos, cabe também consultar um advogado especialista para verificar se o reembolso não seria devido.
Por fim, há situações em que o plano de saúde não oferece um tratamento que deveria ser coberto na sua rede credenciada, e também seria o caso de se analisar a possibilidade de um reembolso integral das despesas feitas fora da rede credenciada.
Como pedir o ressarcimento ao plano de saúde?
Situações em que o beneficiário arca com suas despesas médicas são previstas pela ANS e pela Lei dos Planos de Saúde, e existem alguns detalhes que devem ser considerados antes da entrada com ação para reembolso.
Apesar de previstos pela lei de forma geral, os casos diferem entre si. Por isso, é de extrema importância que cada caso e suas particularidades sejam analisados com calma e de forma individual.
A atuação do Escritório Rosenbaum Advogados na área do Direito à Saúde conta com uma equipe de advogados especializados e experientes para atender os usuários que tiveram prejuízos diante da operadora de planos de saúde.
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