Home Artigos e notícias Redução da mama pelo plano de saúde

Redução da mama pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, há cobertura da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.

03 de maio de 2021

string(5) "fundo"

A mamoplastia redutora (cirurgia de redução da mama) é um procedimento que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que coloca diversos beneficiários em desvantagem.

No entanto, em boa parte dos casos, as operadoras de saúde fazem alegações indevidas para justificar o não custeio das cirurgias. Nesses casos, a recusa de cobertura é considerada pelos Tribunais como uma prática abusiva.

Saiba como contestar negativas indevidas e conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde.

O que é mamoplastia redutora?

A mamoplastia redutora é uma intervenção cirúrgica indicada para reduzir o tamanho das mamas do paciente. Para isso, durante o procedimento, são removidos tecidos mamários, pele e gordura.

Na maioria dos casos, essa cirurgia é indicada quando o volume das mamas é excessivo em comparação ao resto do corpo. Após a remoção, é feito um remodelamento para que a mama fique em seu formato natural e a auréola fique corretamente posicionada.

A quantidade de mama a ser removida é definida com base na dimensão do tórax, no grau de hipertrofia mamária e na vontade do paciente.

Quem pode fazer esse procedimento?

A mamoplastia redutora é indicada quando o peso das mamas gera danos ao paciente, como por exemplo:

  • desconforto;
  • dor nas costas;
  • dor no pescoço;
  • problemas na coluna;
  • problemas dermatológicos.

Além disso, também é possível realizar a cirurgia de forma particular por razões estéticas.

redução-da-mama-mamoplastia-redutora
O peso das mamas pode causar problemas na coluna. | Imagem: Freepik (@gpointstudio)

Para fazer o procedimento, é ideal que a mama esteja completamente desenvolvida, o que geralmente acontece por volta dos 17 ou 18 anos. A cirurgia só costuma ser indicada antes dessa idade quando o paciente apresenta desenvolvimento acelerado da mama.

O plano de saúde cobre a cirurgia de redução da mama?

De acordo com a legislação, o plano de saúde não é obrigado a financiar cirurgias de cunho estético. No entanto, como mencionado acima, a motivação estética é apenas uma das razões pelas quais o paciente pode querer fazer a redução da mama.

Por isso, havendo indicação médica que apresente um motivo clínico para a realização da mamoplastia redutora, há cobertura.

Quais planos de saúde cobrem a mamoplastia redutora?

Todos os planos de saúde que oferecem cobertura médico-hospitalar são obrigados a custear a redução da mama. Para saber se seu plano se enquadra nesse grupo, é só conferir a informação na carteirinha do plano de saúde.

O que faz parte da cobertura?

O plano de saúde deve custear:

  • os exames pré-operatórios;
  • a cirurgia de mamoplastia redutora;
  • a internação;
  • os honorários do cirurgião.

Como conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde?

Antes de tudo, é importante ressaltar que a cirurgia de redução da mama também é um tratamento clínico. Por isso, é fundamental que o paciente escute a orientação do seu médico de confiança.

Esse profissional pode ser tanto credenciado ao plano de saúde, quanto um médico contratado de forma particular. De qualquer modo, a operadora de saúde deverá aceitar a indicação.

Se o médico fizer a recomendação da mamoplastia redutora, o beneficiário poderá solicitar o custeio do procedimento ao convênio médico. Sendo a motivação clínica, o plano de saúde deve custear a cirurgia.

É importante que o segurado apresente o relatório médico contendo o problema de saúde e a indicação da redução de mama. Esse documento é essencial e deve indicar com clareza a urgência do procedimento.

Também pode te interessar:

Cirurgia de redução de mama e plano de saúde. Seus Direitos
Justiça determina cobertura de cirurgia de redução de mamas
Liminar para cirurgia de urgência

E se o plano de saúde se negar a cobrir o procedimento?

Caso o plano de saúde se negue a custear a mamoplastia redutora, o segurado deve solicitar uma justificativa para a recusa. Se o motivo para a negativa for abusivo, é possível contestar a situação.

redução-da-mama-plano-de-saúde-cobre
A negativa de custeio de mamoplastia redutora viola os direitos do beneficiário. | Imagem: Freepik (@Racool_studio)

Por que o plano de saúde nega o custeio da redução de mama?

Existem dois principais motivos para a negativa de cobertura de redução de mama:

  • a alegação de que a cirurgia é de cunho estético;
  • a falta de previsão no rol da ANS.

No entanto, ambas as justificativas são abusivas e não devem ser toleradas pelo segurado do plano de saúde.

Como já foi observado, existem diversos motivos clínicos que podem justificar a recomendação de mamoplastia redutora. Nesse caso, a falta de cirurgia é prejudicial à saúde do paciente.

Quanto ao rol da ANS, os planos de saúde alegam que não há obrigação de custear os procedimentos que não são previstos pela lista. No entanto, o entendimento judicial é de que essa prática é indevida:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O rol de procedimentos é exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima que deve ser garantida aos segurados. Por essa razão, os planos de saúde não podem utilizar o rol como pretexto para limitar as opções de tratamento.

O que fazer em caso de negativa de custeio de mamoplastia redutora?

O segurado pode contestar a negativa abusiva de cobertura de redução da mama através da Justiça. Para isso, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Para ajuizar uma ação contra a recusa de custeio, o paciente deve apresentar:

  • a recomendação médica da mamoplastia redutora;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@nensuria)

0Shares
0