Redução da mama pelo plano de saúde

A mamoplastia redutora (cirurgia de redução da mama) é um procedimento que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que coloca diversos beneficiários em desvantagem.

No entanto, em boa parte dos casos, as operadoras de saúde fazem alegações indevidas para justificar o não custeio das cirurgias. Nesses casos, a recusa de cobertura é considerada pelos Tribunais como uma prática abusiva.

Saiba como contestar negativas indevidas e conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde.

O que é mamoplastia redutora?

A mamoplastia redutora é uma intervenção cirúrgica indicada para reduzir o tamanho das mamas do paciente. Para isso, durante o procedimento, são removidos tecidos mamários, pele e gordura.

Na maioria dos casos, essa cirurgia é indicada quando o volume das mamas é excessivo em comparação ao resto do corpo. Após a remoção, é feito um remodelamento para que a mama fique em seu formato natural e a auréola fique corretamente posicionada.

A quantidade de mama a ser removida é definida com base na dimensão do tórax, no grau de hipertrofia mamária e na vontade do paciente.

Quem pode fazer esse procedimento?

A mamoplastia redutora é indicada quando o peso das mamas gera danos ao paciente, como por exemplo:

• desconforto;
• dor nas costas;
• dor no pescoço;
• problemas na coluna;
• problemas dermatológicos.

Além disso, também é possível realizar a cirurgia de forma particular por razões estéticas.

Para fazer o procedimento, é ideal que a mama esteja completamente desenvolvida, o que geralmente acontece por volta dos 17 ou 18 anos. A cirurgia só costuma ser indicada antes dessa idade quando o paciente apresenta desenvolvimento acelerado da mama.

O plano de saúde cobre a cirurgia de redução da mama?

De acordo com a legislação, o plano de saúde não é obrigado a financiar cirurgias de cunho estético. No entanto, como mencionado acima, a motivação estética é apenas uma das razões pelas quais o paciente pode querer fazer a redução da mama.

Por isso, havendo indicação médica que apresente um motivo clínico para a realização da mamoplastia redutora, há cobertura.

Quais planos de saúde cobrem a mamoplastia redutora?

Todos os planos de saúde que oferecem cobertura médico-hospitalar são obrigados a custear a redução da mama. Para saber se seu plano se enquadra nesse grupo, é só conferir a informação na carteirinha do plano de saúde.

O que faz parte da cobertura?

O plano de saúde deve custear:

• os exames pré-operatórios;
• a cirurgia de mamoplastia redutora;
• a internação;
• os honorários do cirurgião.

Como conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde?

Antes de tudo, é importante ressaltar que a cirurgia de redução da mama também é um tratamento clínico. Por isso, é fundamental que o paciente escute a orientação do seu médico de confiança.

Esse profissional pode ser tanto credenciado ao plano de saúde, quanto um médico contratado de forma particular. De qualquer modo, a operadora de saúde deverá aceitar a indicação.

Se o médico fizer a recomendação da mamoplastia redutora, o beneficiário poderá solicitar o custeio do procedimento ao convênio médico. Sendo a motivação clínica, o plano de saúde deve custear a cirurgia.

É importante que o segurado apresente o relatório médico contendo o problema de saúde e a indicação da redução de mama. Esse documento é essencial e deve indicar com clareza a urgência do procedimento.

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E se o plano de saúde se negar a cobrir o procedimento?

Caso o plano de saúde se negue a custear a mamoplastia redutora, o segurado deve solicitar uma justificativa para a recusa. Se o motivo para a negativa for abusivo, é possível contestar a situação.

Por que o plano de saúde nega o custeio da redução de mama?

Existem dois principais motivos para a negativa de cobertura de redução de mama:

• a alegação de que a cirurgia é de cunho estético;
• a falta de previsão no rol da ANS.

No entanto, ambas as justificativas são abusivas e não devem ser toleradas pelo segurado do plano de saúde.

Como já foi observado, existem diversos motivos clínicos que podem justificar a recomendação de mamoplastia redutora. Nesse caso, a falta de cirurgia é prejudicial à saúde do paciente.

Quanto ao rol da ANS, os planos de saúde alegam que não há obrigação de custear os procedimentos que não são previstos pela lista. No entanto, o entendimento judicial é de que essa prática é indevida:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O rol de procedimentos é exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima que deve ser garantida aos segurados. Por essa razão, os planos de saúde não podem utilizar o rol como pretexto para limitar as opções de tratamento.

O que fazer em caso de negativa de custeio de mamoplastia redutora?

O segurado pode contestar a negativa abusiva de cobertura de redução da mama através da Justiça. Para isso, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Para ajuizar uma ação contra a recusa de custeio, o paciente deve apresentar:

• a recomendação médica da mamoplastia redutora;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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