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A mamoplastia redutora (cirurgia de redução da mama) é um procedimento que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que coloca diversos beneficiários em desvantagem.
No entanto, em boa parte dos casos, as operadoras de saúde fazem alegações indevidas para justificar o não custeio das cirurgias. Nesses casos, a recusa de cobertura é considerada pelos Tribunais como uma prática abusiva.
Saiba como contestar negativas indevidas e conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde.
O que é mamoplastia redutora?
A mamoplastia redutora é uma intervenção cirúrgica indicada para reduzir o tamanho das mamas do paciente. Para isso, durante o procedimento, são removidos tecidos mamários, pele e gordura.
Na maioria dos casos, essa cirurgia é indicada quando o volume das mamas é excessivo em comparação ao resto do corpo. Após a remoção, é feito um remodelamento para que a mama fique em seu formato natural e a auréola fique corretamente posicionada.
A quantidade de mama a ser removida é definida com base na dimensão do tórax, no grau de hipertrofia mamária e na vontade do paciente.
Quem pode fazer esse procedimento?
A mamoplastia redutora é indicada quando o peso das mamas gera danos ao paciente, como por exemplo:
- desconforto;
- dor nas costas;
- dor no pescoço;
- problemas na coluna;
- problemas dermatológicos.
Além disso, também é possível realizar a cirurgia de forma particular por razões estéticas.
Para fazer o procedimento, é ideal que a mama esteja completamente desenvolvida, o que geralmente acontece por volta dos 17 ou 18 anos. A cirurgia só costuma ser indicada antes dessa idade quando o paciente apresenta desenvolvimento acelerado da mama.
O plano de saúde cobre a cirurgia de redução da mama?
De acordo com a legislação, o plano de saúde não é obrigado a financiar cirurgias de cunho estético. No entanto, como mencionado acima, a motivação estética é apenas uma das razões pelas quais o paciente pode querer fazer a redução da mama.
Por isso, havendo indicação médica que apresente um motivo clínico para a realização da mamoplastia redutora, há cobertura.
Quais planos de saúde cobrem a mamoplastia redutora?
Todos os planos de saúde que oferecem cobertura médico-hospitalar são obrigados a custear a redução da mama. Para saber se seu plano se enquadra nesse grupo, é só conferir a informação na carteirinha do plano de saúde.
O que faz parte da cobertura?
O plano de saúde deve custear:
- os exames pré-operatórios;
- a cirurgia de mamoplastia redutora;
- a internação;
- os honorários do cirurgião.
Como conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde?
Antes de tudo, é importante ressaltar que a cirurgia de redução da mama também é um tratamento clínico. Por isso, é fundamental que o paciente escute a orientação do seu médico de confiança.
Esse profissional pode ser tanto credenciado ao plano de saúde, quanto um médico contratado de forma particular. De qualquer modo, a operadora de saúde deverá aceitar a indicação.
Se o médico fizer a recomendação da mamoplastia redutora, o beneficiário poderá solicitar o custeio do procedimento ao convênio médico. Sendo a motivação clínica, o plano de saúde deve custear a cirurgia.
É importante que o segurado apresente o relatório médico contendo o problema de saúde e a indicação da redução de mama. Esse documento é essencial e deve indicar com clareza a urgência do procedimento.
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E se o plano de saúde se negar a cobrir o procedimento?
Caso o plano de saúde se negue a custear a mamoplastia redutora, o segurado deve solicitar uma justificativa para a recusa. Se o motivo para a negativa for abusivo, é possível contestar a situação.
Por que o plano de saúde nega o custeio da redução de mama?
Existem dois principais motivos para a negativa de cobertura de redução de mama:
- a alegação de que a cirurgia é de cunho estético;
- a falta de previsão no rol da ANS.
No entanto, ambas as justificativas são abusivas e não devem ser toleradas pelo segurado do plano de saúde.
Como já foi observado, existem diversos motivos clínicos que podem justificar a recomendação de mamoplastia redutora. Nesse caso, a falta de cirurgia é prejudicial à saúde do paciente.
Quanto ao rol da ANS, os planos de saúde alegam que não há obrigação de custear os procedimentos que não são previstos pela lista. No entanto, o entendimento judicial é de que essa prática é indevida:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
O rol de procedimentos é exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima que deve ser garantida aos segurados. Por essa razão, os planos de saúde não podem utilizar o rol como pretexto para limitar as opções de tratamento.
O que fazer em caso de negativa de custeio de mamoplastia redutora?
O segurado pode contestar a negativa abusiva de cobertura de redução da mama através da Justiça. Para isso, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
Para ajuizar uma ação contra a recusa de custeio, o paciente deve apresentar:
- a recomendação médica da mamoplastia redutora;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
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