Prolia® (Denosumabe) pelo plano de saúde

Preço do Prolia® (Denosumabe)

O Prolia® (Denosumabe) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar o valor de R$ 1.5 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) estabelece que o plano de saúde deve cobrir o tratamento de doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde.

Nesse sentido, e considerando que a osteoporose, o câncer de próstata e o câncer de mama fazem parte da CID-10, o fornecimento do Prolia® (Denosumabe) pelo plano de saúde é garantido pela legislação.

De acordo com a lei, o custeio das despesas médicas só não é exigido nos casos em que o tratamento não possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

No entanto, o Prolia® (Denosumabe) é regulamentado pela Anvisa há mais de dois anos. Por isso, não existem impedimentos para a sua cobertura.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Ainda que possua direito ao fornecimento da medicação, o paciente pode ser surpreendido pela negativa de custeio do Prolia® (Denosumabe) pelo plano de saúde.

Quando isso ocorre, a alegação mais recorrente é que a cobertura do tratamento não é obrigatória, pois o medicamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, a operadora dá a entender que apenas os procedimentos previstos pelo rol da ANS devem ser custeados. Contudo, essa afirmação é equivocada, pois a lista da ANS tem caráter exemplificativo.

Além disso, os Tribunais consideram que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva. Esse entendimento foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Por isso, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode recorrer à Justiça para garantir o tratamento

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Prolia® (Denosumabe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Apelações – Plano de saúde – Beneficiário com osteoporose severa – Prescrição de tratamento com Denosumabe/Prolia – Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do E. STJ (…).” (TJ, A.C.: 1038125-16.2020.8.26.0100)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Autora diagnosticada com osteoporose e osteopenia – Necessidade de submeter-se a tratamento com medicamento denominado Prolia (Denosumabe) 60 mg/ml.” (TJ, A.C.: 1047530-68.2019.8.26.0114)

Bula do Prolia® (Denosumabe): principais informações

O Prolia® (Denosumabe) é um anticorpo monoclonal que interfere na ação de outra proteína para reduzir a perda óssea e a osteoporose, tornando o osso mais forte e menos suscetível à quebra.

Assim sendo, o medicamento é eficaz para tratar:

• osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa, aumentando a densidade mineral óssea (DMO) e reduzindo a incidência de fraturas de quadril, vertebrais e não vertebrais;
• perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama, reduzindo a incidência de fraturas vertebrais;
• osteoporose em homens;
• osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticóides recém iniciada ou sustentada, tanto em homens quanto em mulheres sob risco aumentado de fratura.

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O que devo saber antes de usar o Prolia® (Denosumabe)?

De acordo com a bula do Prolia® (Denosumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• dor no osso, articulação e/ou músculo;
• dor no braço ou na perna;
• dor ao urinar;
• vontade de urinar com frequência;
• sangue na urina;
• incapacidade de reter a urina;
• infeção do trato respiratório superior;
• dor, formigamento ou dormência que se estende pela perna abaixo (ciática);
• prisão de ventre;
• desconforto abdominal;
• erupção na pele;
• eczema;
• queda de cabelo.

Como devo usar o Prolia® (Denosumabe)?

O Prolia® (Denosumabe) é um medicamento injetável que pode ser aplicado pelo paciente, por um profissional de saúde ou por um cuidador. Os melhores locais para aplicar a injeção são a parte superior das coxas e o abdômen.

De acordo com a bula, antes de administrada, a solução deve ser inspecionada para detecção de material particulado e de descoloração. A medicação não deve ser usada se estiver turva ou com a coloração diferente do comum.

O conteúdo da seringa preenchida deve ser aplicado lentamente e, caso sobre algum produto, o mesmo deve ser descartado.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Prolia® (Denosumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• pacientes com hipocalcemia;
• pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Amgen diretamente na ANVISA clique aqui.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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