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Os 7 problemas com planos de saúde mais frequentes

Os planos de saúde, muitas vezes, realizam práticas abusivas, que podem ser resolvidas judicialmente.

07 de maio de 2019 - Atualizado 22/11/2021

Nesses casos, é importante que o paciente receba a devida orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para que consiga, judicialmente, reverter os problemas com planos de saúde e conseguir que sejam realizados os procedimentos necessários.

Os juízes têm entendido cada vez mais que muitas práticas das seguradoras são indevidas e assim, concedem liminares para que não haja interrupção nos tratamentos, sobretudo os de urgência e emergência.

Seguem abaixo as perguntas mais frequentes dos pacientes quanto às práticas abusivas e problemas com planos de saúde. Confira o conteúdo e busque orientação sobre seu caso com advogado da área.

1) Cobertura de cirurgia: plano pode negar?

As cirurgias são procedimentos que possuem indicação médica e não podem ser alvo de negativas de cobertura do plano de saúde. As cirurgias de caráter urgente ou emergencial, ou mesmo aquelas marcadas previamente e que respeitem o prazo de carência, devem ser custeadas pelo plano de saúde.

As cirurgias mais comuns que recebem negativas são: oftálmicas, bariátrica e plástica pós-bariátrica, oncológicas, cardíacas e ortopédicas, consideradas, muitas vezes, de alto custo. É possível conseguir liminar na Justiça para a autorização mais imediata desses procedimentos.

2) O plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento de quimioterapia?

Havendo prescrição médica para tratamentos de quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia em geral, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Os tribunais entendem que se a doença é coberta pelo plano, então os seus tratamentos também devem ser e os planos não podem ter autoridade sobre uma decisão médica.

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

3) Negativa de cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves é legal?

A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. A partir do momento em que há prescrição médica para o uso desses medicamentos, implica-se que o médico julgou tais medicamentos como adequados ao tratamento e melhora do beneficiário.

Tratamento de doenças graves como câncer e esclerose, por exemplo, exigem o uso de medicamentos cujo valor mensal ultrapassa a cada das dezenas de milhares de reais, sendo, na maioria, impossível ao paciente arcar com tal despesa.

A interpretação dos tribunais tem cada vez mais entendido a necessidade dessa cobertura pela preservação da vida do paciente. Na maioria, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos ali relacionados devem também ser cobertos.

É possível ao paciente entrar com ação na justiça para conseguir autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar.

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4) Home care: é direito do paciente perante o plano de saúde?

Home care é uma modalidade de internação em que o paciente recebe todo o tratamento em casa, a partir de prescrição médica. São situações específicas, em que o paciente esteja com quadro debilitado e necessite desses cuidados em domicílio.

Os médicos têm optado por internação domiciliar em alguns casos pois a estadia de um paciente em estado crítico no hospital, com uma internação prolongada, pode ser prejudicial pelo ambiente hospitalar e risco de atrair novas doenças e infecções.

Os planos de saúde, geralmente, tendem a não cobrir os gastos com uma internação de home care, mas pela existência de uma prescrição médica, o plano tem obrigação de custeio.

5) Tratamentos e exames podem ser isentos de cobertura do plano?

Uma vez contratado o plano de saúde, segue um período de carência e então, o paciente tem direito a realizar os procedimentos, exames e tratamentos que necessita, a partir de indicação médica. Este também é um dos mais frequentes problemas com planos de saúde.

No entanto, os planos podem realizar práticas abusivas e negar a cobertura de certos exames e procedimentos, mesmo previstos em contrato. Vale ressaltar a importância de o paciente conhecer seus direitos como consumidor e como proceder caso queira entrar na justiça para buscar autorização de custeio por meio de liminar.

6) Negativa de cobertura de próteses, órteses e stents: é permitido?

Há certas cirurgias que necessitam de materiais para serem concluídas, como próteses, órteses e stents. E, no entanto, as operadoras de planos de saúde alegam que não farão a cobertura desses materiais, por motivos contratuais, etc. Essa prática é indevida e abusiva.

Não há fundamento legal neste tipo de negativa e tal situação causa transtorno ao paciente, que já em situação vulnerável, ainda tem que arcar com os custos altíssimos de cirurgias desta natureza.

7) Custeio de tratamentos para autismo e terapias de saúde pode ser limitado pelo plano de saúde?

Pacientes portadores do espectro do autismo costumam ter a cobertura limitada pelos planos. Isso também ocorre para os tratamentos de terapias contínuas, como fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia. A negativa de cobertura é abusiva nesses casos, sobretudo por haver prescrição médica.

A jurisprudência tem se demonstrado a favor dos pacientes que buscam esse custeio, sendo este um dos problemas com planos de saúde mais frequentes e que pouco se fala sobre.

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