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Os 7 problemas com planos de saúde mais frequentes

07 de maio de 2019

Os planos de saúde, muitas vezes, realizam práticas abusivas perante seus usuários. Seja por meio de negativa de cirurgias, negativa de cobertura de medicamentos, aumento abusivo de mensalidade, impedimento de cobertura de home care, entre outros casos, que figuram práticas abusivas e violam os direitos do consumidor. Este é um cenário de problemas com planos de saúde e que podem ser resolvidos judicialmente.

Nesses casos, é importante que o paciente receba a devida orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para que consiga, judicialmente, reverter os problemas com planos de saúde e conseguir que sejam realizados os procedimentos necessários. Os juízes têm entendido cada vez mais que muitas práticas das seguradoras são indevidas e assim, concedem liminares para que não haja interrupção nos tratamentos, sobretudo os de urgência e emergência.

Seguem abaixo as perguntas mais frequentes dos pacientes quanto às práticas abusivas e problemas com planos de saúde. Confira o conteúdo e busque orientação sobre seu caso com advogado da área.

1) Cobertura de cirurgia: plano pode negar?

As cirurgias são procedimentos que possuem indicação médica e não podem ser alvo de negativas de cobertura do plano de saúde. As cirurgias de caráter urgente ou emergencial, ou mesmo aquelas marcadas previamente e que respeitem o prazo de carência, devem ser custeadas pelo plano de saúde.

As cirurgias mais comuns que recebem negativas são: oftálmicas, bariátrica e plástica pós-bariátrica, oncológicas, cardíacas e ortopédicas, consideradas, muitas vezes, de alto custo. É possível conseguir liminar na Justiça para a autorização mais imediata desses procedimentos.

2) O plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento de quimioterapia?

Havendo prescrição médica para tratamentos de quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia em geral, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Os tribunais entendem que se a doença é coberta pelo plano, então os seus tratamentos também devem ser e os planos não podem ter autoridade sobre uma decisão médica.

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

3) Negativa de cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves é legal?

A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. A partir do momento em que há prescrição médica para o uso desses medicamentos, implica-se que o médico julgou tais medicamentos como adequados ao tratamento e melhora do beneficiário.

Tratamento de doenças graves como câncer e esclerose, por exemplo, exigem o uso de medicamentos cujo valor mensal ultrapassa a cada das dezenas de milhares de reais, sendo, na maioria, impossível ao paciente arcar com tal despesa.

A interpretação dos tribunais tem cada vez mais entendido a necessidade dessa cobertura pela preservação da vida do paciente. Na maioria, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos ali relacionados devem também ser cobertos.

É possível ao paciente entrar com ação na justiça para conseguir autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar.

4) Home care: é direito do paciente perante o plano de saúde?

Home care é uma modalidade de internação em que o paciente recebe todo o tratamento em casa, a partir de prescrição médica. São situações específicas, em que o paciente esteja com quadro debilitado e necessite desses cuidados em domicílio.

Os médicos têm optado por internação domiciliar em alguns casos pois a estadia de um paciente em estado crítico no hospital, com uma internação prolongada, pode ser prejudicial pelo ambiente hospitalar e risco de atrair novas doenças e infecções.

Os planos de saúde, geralmente, tendem a não cobrir os gastos com uma internação de home care, mas pela existência de uma prescrição médica, o plano tem obrigação de custeio.

5) Tratamentos e exames podem ser isentos de cobertura do plano?

Uma vez contratado o plano de saúde, segue um período de carência e então, o paciente tem direito a realizar os procedimentos, exames e tratamentos que necessita, a partir de indicação médica. Este também é um dos mais frequentes problemas com planos de saúde.

No entanto, os planos podem realizar práticas abusivas e negar a cobertura de certos exames e procedimentos, mesmo previstos em contrato. Vale ressaltar a importância de o paciente conhecer seus direitos como consumidor e como proceder caso queira entrar na justiça para buscar autorização de custeio por meio de liminar.

6) Negativa de cobertura de próteses, órteses e stents: é permitido?

Há certas cirurgias que necessitam de materiais para serem concluídas, como próteses, órteses e stents. E, no entanto, as operadoras de planos de saúde alegam que não farão a cobertura desses materiais, por motivos contratuais, etc. Essa prática é indevida e abusiva.

Não há fundamento legal neste tipo de negativa e tal situação causa transtorno ao paciente, que já em situação vulnerável, ainda tem que arcar com os custos altíssimos de cirurgias desta natureza.

7) Custeio de tratamentos para autismo e terapias de saúde pode ser limitado pelo plano de saúde?

Pacientes portadores do espectro do autismo costumam ter a cobertura limitada pelos planos. Isso também ocorre para os tratamentos de terapias contínuas, como fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia. A negativa de cobertura é abusiva nesses casos, sobretudo por haver prescrição médica.

A jurisprudência tem se demonstrado a favor dos pacientes que buscam esse custeio, sendo este um dos problemas com planos de saúde mais frequentes e que pouco se fala sobre.

Preencha o formulário em nosso site ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientá-lo, no caso da possibilidade de indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde.

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