Práticas abusivas dos planos de saúde: uma realidade

Práticas abusivas dos planos de saúde são uma realidade e figuram um grande problema aos pacientes, que já têm que lidar com as dificuldades trazidas pela doença, e ainda encarar os transtornos acarretados pelos atos indevidos das operadoras de planos de saúde perante a violação dos seus direitos do consumidor.

Entre os exemplos mais comuns de práticas abusivas dos planos de saúde, vale citar: limitação do tempo de internação, exclusão de cobertura de próteses, exigências de prazos extensivos de carência, suspensão do atendimento por atraso na mensalidade, negativa de cobertura de medicamentos, tratamentos não constantes no rol da ANS, etc.

O número de processos envolvendo planos de saúde, sobretudo devido às práticas indevidas, aumentou de 4 mil, em 2011, para mais de 24 mil, em 2018, no estado de São Paulo. Os dados são da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com base nos dados do TJ/SP.

Os números mostram que os pacientes têm recorrido mais à Justiça por tomarem ciência dos seus direitos e têm se visto o entendimento favorável dos juízes aos pacientes, diante das práticas abusivas dos planos de saúde. Por meio de advogado especializado em Direito à Saúde, é possível entrar com ação na Justiça e conseguir liminar ou até indenização por danos morais.

As 8 principais práticas abusivas dos planos de saúde

As operadoras dos planos de saúde são pessoas jurídicas de direito privado, que prestam serviços aos seus contratantes. É, portanto, uma relação de consumo. É interessante que o indivíduo se atente, antes da assinatura, às cláusulas do contrato. Mas, ainda que o fornecedor estabeleça algumas regras a serem cumpridas, algumas vezes, elas são tidas como exorbitantes, o que dá ao consumidor o direito de indenização por danos morais.

1- Limitação do tempo de internação

É direito do paciente permanecer internado pelo tempo que os médicos recomendarem. Sendo assim, a operadora do plano não pode impor um prazo limite para essa internação. Segundo a Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual do plano que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

2 – Exclusão de próteses e órteses

Ainda que seja cláusula do contrato, o plano não pode vetar o uso de próteses em cirurgias nas quais elas sejam essenciais. A exceção fica apenas para os fins estéticos. A Súmula 112 do TJ/RJ diz: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese, que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso”.

3- Exigências de prazos extensivos de carência

Por lei, os planos de saúde podem colocar uma carência de:

• 24 horas: casos de emergência ou urgência;
• 300 dias ou 10 meses: partos a partir da 38ª semana de gestação (a exceção é para prematuros);
• 180 dias ou 6 meses: consultas, exames, internações e cirurgias;
• 24 meses: doenças e lesões preexistentes (pode ter exceção, que o plano atenderá antes se for cobrado um valor adicional à mensalidade).

Caso haja exigência de tempo maior do que o citado acima, o consumidor pode recorrer na Justiça, por meio de um advogado especializado em Direito à Saúde, entrando com ação para pedir liminar e até indenização por danos morais.

Também pode te interessar:

Internação emergencial em prazo de carência – plano de saúde
Cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas
Como fazer cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

4- Recontagem da carência

Algumas operadoras impõem a recontagem da carência nos casos em que há atraso nas mensalidades. De acordo com o entendimento em recurso especial no STJ, tal prática é abusiva: “Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do atendimento”. (STJ – REsp: 285618 SP 2000/0112252-5).

5- Suspensão do atendimento por atraso na mensalidade

É direito do plano cobrar juros e multa por atraso, no entanto, não cabe a ele cancelar o atendimento, sem solicitação do usuário. Segundo decisão do recurso especial, (Resp 363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003), “A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva”.

6- Negativa de tratamentos e procedimentos

Muitas vezes, os planos de saúde se negam a cobrir home care, quimioterapia, material importado para uso cirúrgico, cirurgia bariátrica ou alguns exames (tidos como muito caros). Ainda que não estejam previstos no rol da ANS, a maioria das decisões judiciais recentes é no sentido de ser um dever da operadora de saúde assegurá-los integralmente.

7- Negativa de cobertura de medicamentos

Sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS, ou, ainda, de o medicamento estar em fase experimental, o plano de saúde apresentar negativa de cobertura de medicamentos. Porém, se o paciente estiver com o pedido médico e indicação de que o remédio seja o mais apropriado ao caso, é dever da operadora de saúde fornecê-lo. As negações mais frequentes são para quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, HIV, tratamento oftálmico.

De acordo com a Súmula 102 do STJ: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental”.

Já a Súmula 95, do STJ também: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

8- Reajustes excessivos por faixa etária

O reajuste de mensalidade por faixa etária, sobretudo após os 59 anos, pode ser considerado abusivo, por contrariar o Estatuto do Idoso, que veda discriminações. Segundo o parágrafo 3º do artigo 15: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Como proceder diante dessas situações?

É aconselhável contar com um advogado de confiança, para que ele auxilie o que fazer em cada processo e quais documentos juntar. É comum que, para situações de emergência, seja pedida uma liminar.

Caso o juiz a conceda, isso significa que, na visão dele, a princípio, a pessoa tem o direito de realizar o procedimento ou cirurgia de emergência, antes de a ação ser realmente julgada. Esse é um direito elencado pelo CPC e frequente de acontecer em litígios contra os planos de saúde.

Não seja mais uma vítima das práticas abusivas dos planos de saúde. Nem todas as regras impostas no contrato são válidas, assim, caso haja dificuldades com algum procedimento, não deixe de verificar os seus direitos.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.