Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura do seu medicamento é desesperador — especialmente quando o tratamento é urgente. Mas você não precisa aceitar essa decisão.
A lei está do seu lado: mais de 80% das liminares para medicamentos de alto custo são concedidas pela Justiça, conforme indica o Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Neste guia, explicamos o que fazer imediatamente após a negativa, passo a passo, para garantir o acesso ao tratamento que você precisa.
Passo 1: Exija a negativa por escrito
O primeiro passo é fundamental!
Solicite ao plano de saúde que formalize a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer essa justificativa em até 48 horas, conforme resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse documento será a base da sua ação judicial.
Se a negativa foi verbal (por telefone ou no balcão), registre o número do protocolo, data, hora e nome do atendente. Depois, envie um e-mail ao plano solicitando a formalização.
Passo 2: Peça ao seu médico um relatório detalhado
O relatório médico é a peça mais importante do processo. Ele deve conter:
- Diagnóstico completo com CID (Código Internacional de Doenças)
- Nome do medicamento (princípio ativo e nome comercial)
- Justificativa clínica: por que este medicamento específico é necessário
- Por que outros tratamentos não são adequados ou já falharam
- Caráter de urgência do tratamento, se aplicável
- Referências a estudos clínicos ou protocolos médicos
Quanto mais detalhado o relatório, maior a chance de sucesso na liminar.
Passo 3: Reúna a documentação necessária
Organize os seguintes documentos para agilizar o processo:
- Carteirinha do plano de saúde (frente e verso)
- Contrato do plano ou comprovante de vínculo
- Carta de negativa do plano (obtida no Passo 1)
- Relatório médico detalhado (obtido no Passo 2)
- Prescrição médica do medicamento
- Exames, laudos e prontuários que comprovem o diagnóstico
- Orçamento do medicamento (peça à farmácia ou hospital)
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência)
Passo 4: Procure um advogado especialista em direito à saúde
Em casos de medicamentos de alto custo, é recomendável consultar um advogado com experiência específica em direito à saúde. O profissional vai avaliar a viabilidade jurídica, preparar a ação e solicitar a liminar de urgência.
Pontos importantes na escolha do advogado:
- Experiência comprovada em ações contra planos de saúde
- Conhecimento da jurisprudência atualizada (Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP)
- Capacidade de atuar com urgência (liminares em 24-48h)
- Atendimento humanizado — você está em um momento difícil
Passo 5: Ação judicial com pedido de liminar
Com a documentação completa, o advogado ingressa com a ação judicial e o pedido de tutela de urgência (liminar). Na maioria dos casos, o juiz analisa o pedido em 24 a 72 horas e determina que o plano forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Além do fornecimento do medicamento, é possível pedir indenização por danos morais quando a negativa causar atraso no tratamento ou agravamento do estado de saúde.
Quanto tempo leva o processo?
- Liminar (decisão urgente): 24 a 72 horas na maioria dos casos
- Sentença (decisão definitiva): 6 a 18 meses, dependendo da vara
- Custos: muitos advogados trabalham com honorários condicionados ao resultado
Medicamentos com alto índice de negativa
Os planos de saúde negam com mais frequência medicamentos de custo elevado, especialmente na oncologia e neurologia. Conheça os mais comuns:
- Keytruda (Pembrolizumabe) — R$ 18-24 mil por dose
- Dupixent (Dupilumabe) — R$ 5-10 mil por dose
- Ocrevus (Ocrelizumabe) — R$ 20 mil+ por dose
- Rituximabe (Mabthera) — R$ 5-15 mil por dose
- Avastin (Bevacizumabe) — R$ 10-20 mil por dose
Consulte nossa página completa sobre medicamentos de alto custo para encontrar informações específicas sobre o seu medicamento.
Não espere: o tempo é crucial
Quando se trata de tratamento médico, cada dia sem o medicamento pode fazer diferença. A Justiça reconhece essa urgência e prioriza os pedidos de liminar em casos de saúde.
Você pode entrar em contato com um especialista para uma análise do seu caso.
A equipe Rosenbaum Advogados oferece atendimento para todo o Brasil, com agilidade e experiência em milhares de casos contra planos de saúde.
