Home Artigos e notícias Plano de saúde deve custear cranioplastia

Plano de saúde deve custear cranioplastia

O custeio do procedimento é obrigatório.

07 de abril de 2022 - Atualizado 21/11/2022

A cranioplastia é um procedimento cirúrgico indicado para corrigir defeitos no crânio que podem surgir em diversas situações, como complicações de cirurgias anteriores, tumor cerebral, deformidade genética, trauma causado por acidentes, entre outros.

Mas essa cirurgia é de alto custo e muitos pacientes que precisam fazer a cranioplastia não têm condições de custeá-la. No entanto, isso não significa que não é possível fazer o tratamento.

É importante saber que, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir a cranioplastia.

Preço da cirurgia craniana

A cirurgia tradicional de reconstrução craniana pode custar até R$ 200 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

Sim!

A cranioplastia faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde 2018.

Assim sendo, todos os planos de saúde com segmentação hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência devem custear o procedimento, conforme prevê a legislação brasileira.

E se o plano de saúde negar a cobertura?

Mesmo sendo um direito do paciente, o custeio da cranioplastia pode ser negado pelo plano de saúde. No entanto, visto que o procedimento faz parte do rol da ANS, a recusa configura prática abusiva.

Por isso, nesse caso, o paciente pode buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para ajuizar uma ação contra o plano de saúde e exigir a cobertura da cirurgia.

Para isso o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição da cranioplastia;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Também pode te interessar:

Otoplastia para correção da orelha de abano pelo plano de saúde
Plano de saúde deve fornecer capacete de órtese craniana
Tratamento não consta no rol da ANS. Como agir?

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: AÇÃO  DE  OBRIGAÇÃO  DE  FAZER  COM  PEDIDO  DE  TUTELA  ANTECIPADA.  Plano  de saúde.  Necessidade  cirurgia  de cranioplastia iminente.  Negativa  da  ré  sob  o  argumento  de inexistência  de  previsão  contratual  para  o  custeio  do  material,  e  de  previsão  no  rol  de coberturas    obrigatórias    da    ANS.    Inadmissibilidade.(…).” (TJSP, A.C.: 1002141-17.2020.8.26.0565)

Ementa: PLANO  DE  SAÚDE –Cerceamento  de  Defesa –Inexistência -Negativa  de  cobertura de  prótese  prototipada  solicitada  pelo  médico  assistente  para  a  realização  de cranioplastia, sob  o  fundamento  de  que não  possui  registro  na  ANVISA  e  não  está  prevista  no  rol  dos procedimentos    obrigatórios    da    ANS –Abusividade(…).” (TJSP, A.C.: 1003727-72.2021.8.26.0079)

O que é cranioplastia?

A cranioplastia é uma cirurgia que visa reparar um defeito ósseo no crânio, oriundo de uma operação ou lesão prévia. Para isso, é feito o descolamento do couro cabeludo e a restauração do contorno do crânio com o osso original ou material sintético.

Em que casos é necessário fazer a reconstrução do crânio?

A cranioplastia pode ser indicada para:

  • proteger o cérebro do paciente (afinal essa é a função do crânio e, quando há um defeito, o cérebro fica exposto a danos);
  • melhorar a função neurológica do paciente;
  • melhorar a estética (muitos defeitos do crânio afetam a aparência pois causam deformidade na cabeça);
  • reduzir dores de cabeça causadas por uma cirurgia ou lesão prévia.

 O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (rawpixel.com)

Avatar
Relate seu caso online
Shares
Atendimento Rosenbaum Advogados

Atendimento Rosenbaum Advogados

Olá! Podemos ajudá-lo(a)? Teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.