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direito de cobertura pelo plano de saúde é garantido pela Justiça.
Após receber o diagnóstico de obesidade grau III (CID E66-0), pré-diabetes e esteatose hepática, o paciente se tratou com o medicamento Liraglutide, mas apresentou efeitos colaterais.
Com a contraindicação da Sibutramina, a médica decidiu que a melhor opção seria dar início ao uso de Ozempic® (semaglutide). De acordo com a prescrição, era necessário iniciar o tratamento com urgência.
O Ozempic® (semaglutide) é um medicamento de alto custo, custando o preço de aproximadamente R$700 por caixa. Visto que seria necessário fazer o tratamento por tempo indeterminado, manter o uso contínuo da medicação seria muito caro.
Por isso, com a indicação médica em mãos, o paciente entrou em contato com a operadora solicitando o fornecimento do tratamento. Porém, para a sua surpresa, o plano de saúde negou o custeio, alegando que o medicamento não possui cobertura em regime ambulatorial.
Diante disso, o segurado não teve opção senão buscar a Justiça para garantir os seus direitos.
Tribunal concede liminar para custeio do tratamento com Ozempic® (semaglutide) pelo plano de saúde
No caso do beneficiário, a demora em iniciar o uso da medicação poderia causar danos irreversíveis e colaborar para a progressão da doença, mas a operadora ignorou esse fato e negou o custeio do medicamento.
Por isso, sabendo da gravidade e urgência do seu quadro, o paciente imediatamente procurou um advogado especialista. Após reunir os documentos necessários, o segurado entrou na Justiça com um pedido de liminar.
De acordo com o juiz da ação, as provas que o paciente forneceu demonstram que o medicamento é essencial para sua melhora.
“Sendo assim, a fim de não frustrar o próprio objeto do contrato com o fracionamento do tratamento, implicando desvantagem exagerada ao consumidor, de rigor a cobertura ao medicamento, ainda que de uso domiciliar, consoante precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça.”
O juiz então determinou o fornecimento do Ozempic® (semaglutide) pelo plano de saúde dentro do prazo de 5 dias. Caso descumpra a decisão liminar, a operadora deverá pagar R$1 mil de multa diária.
O plano de saúde cobre o tratamento com Ozempic® (semaglutide)?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os beneficiários têm direito à cobertura de tratamentos referentes às doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Visto que a diabetes é uma doença prevista pela lista CID-10, a operadora de saúde deve custear o tratamento com Ozempic® (semaglutide) caso haja recomendação médica para o uso da medicação.
Por que ocorre a negativa de cobertura?
Existem três alegações recorrentes para a negativa de custeio de medicamentos de alto custo:
- Medicamento não consta no Rol da ANS.
- A recomendação é off label.
- Medicamento de alto custo é de uso domiciliar.
No entanto, em todos esses casos a recusa de custeio configura prática abusiva, não devendo ser tolerada pelo paciente.
O rol de procedimentos da ANS prevê uma cobertura básica de procedimentos, exames e medicamentos pelos planos de saúde. Essa lista é meramente exemplificativa, não servindo para limitar as opções de tratamento do segurado.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Além disso, o uso off label significa apenas que o tratamento foi recomendado para fins que não constam originalmente na bula. Isso não quer dizer que a terapia irá causar algum risco ao paciente. O médico é responsável por indicar o procedimento mais adequado.
Já nos casos de medicamentos de uso domiciliar, a cobertura do tratamento também é direito domiciliar. Cláusulas que limitam a cobertura ao ambiente hospitalar são abusivas.
Como acionar a Justiça para garantir o tratamento?
Antes de procurar a Justiça, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da análise das peculiaridades do caso, esse profissional oferece uma orientação personalizada ao beneficiário.
No caso acima, o processo ainda está em sua fase inicial, não havendo nem mesmo a intimação à operadora de saúde. No entanto, com a apresentação dos documentos necessários, o paciente foi capaz de comprovar o dano sofrido.
Por isso, para ajuizar uma ação contra o plano de saúde, é fundamental que o segurado tenha em mãos os documentos que demonstrem a abusividade, como por exemplo:
- guias e demais solicitações médicas recusadas pelo plano;
- relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento.
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso.
Também existem outros documentos importantes para a ação no geral. São eles:
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível pedir liminar no caso do Ozempic® (semaglutide)?
Também chamada de tutela de urgência, a liminar é uma decisão do juiz antes do fim do processo. Em ações por negativa de cobertura, esse tipo de decisão é muito comum, pois muitos casos exigem tratamento imediato.
Nessas situações, a recusa de custeio é extremamente prejudicial ao paciente, colocando sua saúde e muitas vezes sua vida em risco. Como resultado, o beneficiário pode sofrer com problemas futuros, oriundos da falta de tratamento.
No entanto, por meio da decisão liminar o paciente pode dar início ao tratamento em poucos dias, logo no início da ação. Dessa forma, o segurado não é prejudicado pelo tempo de julgamento do processo.
Visto que o Ozempic® (semaglutide) é indicado para tratar enfermidades que colocam o paciente em risco, é sim possível pedir a liminar para garantir o tratamento.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Processo nº: 1062372-64.2020.8.26.0002.
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