STJ decide que é obrigatória a cobertura do parto de urgência no convênio sem obstetrícia

Diversos normativos estabelecem a obrigação de cobertura do parto de urgência no convênio sem obstetrícia de segmentação hospitalar.

Ainda assim, existem casos em que a gestante tem a cobertura do parto de urgência negada pelo plano de saúde hospitalar, sob a alegação de que não há previsão contratual de fornecimento de procedimentos obstétricos.

Esse foi o caso de uma beneficiária em trabalho de parto, cujo bebê se encontrava em sofrimento fetal. Após dar entrada no hospital, a consumidora foi informada de que o plano não cobriria o parto.

Visto que não havia cobertura do parto de urgência, o hospital se recusou a atender a paciente e afirmou que ela precisaria “correr contra o tempo” e encontrar outra clínica que  realizasse o procedimento.

Então, a beneficiária precisou solicitar uma ambulância e se dirigiu a um hospital público para realizar o parto e, diante de sua situação frágil, o bebê precisou ser reanimado, mas sobreviveu.

O plano de saúde hospitalar sem obstetrícia oferece cobertura para partos?

Conforme explicado pela ministra Nancy Andrighi no julgamento da ação, a Lei dos Planos de Saúde autoriza a contratação de planos de saúde em diferentes segmentos. São eles:

• plano de saúde ambulatorial;
• plano de saúde hospitalar com obstetrícia;
• plano de saúde hospitalar sem obstetrícia;
• plano odontológico.

Cada uma dessas modalidades tem exigências mínimas de cobertura assistencial específicas e, no caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, é coberta a internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

Já no caso do plano de saúde hospitalar com obstetrícia, é garantida a cobertura do atendimento obstétrico e da assistência ao recém-nascido durante 30 dias após o parto, além da internação.

“Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia”, explicou a ministra.

Então, por que é obrigatória a cobertura do parto de urgência no convênio sem obstetrícia?

De acordo com o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde, situações urgentes são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde hospitalar sem obstetrícia. 

Esse é o caso de partos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, conforme esclareceu Nancy Andrighi.

A ministra destacou o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998, que prevê a cobertura de atendimentos de urgência e emergência referentes a gestação pelo plano hospitalar sem obstetrícia, nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

Também foi citado o artigo 7º da mesma resolução, que prevê a cobertura da remoção do paciente em atendimentos de urgência e emergência quando não houver recursos para tratá-lo na unidade ou quando for necessária a internação.

Além disso, a magistrada ressaltou que a Resolução Normativa 465/2021 determina que o plano hospitalar deve cobrir todas as modalidades de internação hospitalar e atendimentos de urgência e emergência.

“Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese”, concluiu a ministra.

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O que fazer caso a operadora viole essas normas?

Ainda existem casos em que ocorre a negativa de cobertura do parto de urgência no convênio sem obstetrícia. No entanto, o Poder Judiciário tem considerado essa prática ilegal.

Assim, nessa situação, o beneficiário tem o direito de buscar uma reparação pelos danos sofridos. E foi exatamente isso que a paciente fez.

Em primeiro grau, plano de saúde e o hospital foram condenados ao pagamento solidário de uma indenização por danos morais no valor de R$ 100 mil, e a sentença foi mantida em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ).

Diante disso, a operadora de saúde entrou com um recurso especial, sob o argumento de que não era responsável pela cobertura do parto de urgência no convênio sem obstetrícia, modalidade contratada pela beneficiária.

No entanto, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve o acórdão do TJRJ.

REsp 1947757

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Freepik (DCStudio)