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Principais orientações diante da negativa de cobertura do plano de saúde

24 de outubro de 2018

O paciente, ao receber negativa de cobertura do plano de saúde, encontra-se em situação de descaso, sobretudo, em momentos de fragilidade e vulnerabilidade acarretados por alguma doença. Nesses casos, é recomendável procurar um advogado especializado para orientação e possível entrada de ação judicial.

A saúde, no Brasil, não é de fácil acesso a toda a população. Os poucos que podem pagar por um plano de saúde ainda passam, às vezes, por descasos vindos das operadoras, obstruindo a permissão para que possam realizar procedimentos cirúrgicos, efetivar exames, adquirir medicamentos. Entretanto, a negativa de cobertura do plano de saúde gera, em muitos casos, o direito a indenização por danos morais aos beneficiários.

Os tribunais de justiça de todo o país têm acumulado processos contra esses convênios. No Estado de São Paulo, por exemplo, esse número cresceu 453% em 8 anos. A boa notícia é que mais de 90% dessas ações deu sentença favorável ao paciente.

Quais os principais casos em que os planos de saúde costumam negar atendimento?

Antes de realizar algum contrato com a operadora de saúde, é necessário verificar se ela está registrada na ANS, o que pode ser feito no respectivo site. Todavia, o registro não é garantia da prestação de um atendimento eficiente. Não é raro nos depararmos com situações em que nos sentimos menosprezados pelas condutas, em clínicas e hospitais, referentes aos convênios.

Conheça as ocorrências mais comuns:

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Diante de negativa de cobertura do plano de saúde, o paciente se vê em um impasse: optar por pagar as despesas no particular, mesmo estando em dia com a alta mensalidade do plano, a fim de que tenha sua saúde e sua vida protegidas. Contudo, em uma conjuntura assim, é importante entender como ir atrás de ter os direitos garantidos pelas legislações.

O que fazer diante da negativa de autorização pelo plano de saúde?

Na maioria das vezes, a pessoa que entra com a ação contra o convênio costuma ganhar a causa. As seguradoras de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.

É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

Muitas das negativas por parte dos convênios são consideradas práticas abusivas e indevidas, que ferem os direitos do consumidor.

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Orientações em caso de negativa de cobertura do plano de saúde:

  • junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
  • peça ao convênio que ele formalize a negativa por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar aos beneficiários essa justificativa, em linguagem clara. Cabendo, inclusive, multa caso não o façam. Na hipótese de negação verbal, tenha a data e o número de protocolo;
  • faça o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência;
  • procure um advogado especializado de confiança: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, que são concedidas em casos urgentes, costumam ser dadas em até 48h.

Vale dizer, também, que existem súmulas de tribunais com o entendimento de que os convênios não podem determinar os tipos de tratamentos realizados (a definição cabe aos médicos), tendo a possibilidade, apenas, de limitar as doenças que fazem parte da cobertura. Alguns exemplos são estas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Casos ganhos na Justiça em ocasiões que o plano de saúde negou a cobertura

Muitos são os exemplos de causas ganhas, para quem pleiteou seus direitos contra as seguradoras. Na decisão da 16ª Câmara Cível do TJMG, a Unimed Uberaba foi condenada por uma paciente que recebeu negativa de cobertura do plano de saúde, para tratamento contra um câncer. No caso, o convênio alegou que a medicação pretendida ainda estava em fase experimental e, portanto, não era obrigação o seu fornecimento. Todavia, foi obrigada a ressarcir a autora em R$10 mil.

Já em Manaus, um juiz plantonista deferiu tutela de urgência a uma senhora de 101 anos, para que tivesse o direito de ter acompanhamento hospitalar home care, com visita médica, acompanhamento de nutricionista, fisioterapia, oxigênio domiciliar, entre outros. Foi fixada, ainda, uma multa ao plano, de R$10 mil por dia, em caso de descumprimento.

No TJSP, uma seguradora foi condenada a custear cirurgia de um paciente, além de lhe indenizar em R$20 mil por danos morais. O caso era de um tumor cerebral e demandava um procedimento, no qual, inicialmente, houve recusa por parte do convênio.

Na 14ª Vara Cível de Campo Grande, a Unimed foi condenada a pagar o tratamento fonoaudiológico e fisioterápico de um paciente com Síndrome de Down, que havia, a princípio negado cobertura. Além disso, foi obrigada a indenizá-lo em R$10 mil por danos morais.

Diante desses casos, pode ser visto que a justiça tende a proteger o segurado em diversas situações. É necessário que a pessoa consiga juntar as provas, a fim de recorrer dos seus direitos do paciente.

Assim, diante de uma negativa de autorização pelo plano de saúde, tenha em vista que suas garantias podem ser invocadas, por meio de ações judiciais, que obriguem os convênios a conceder o que a lei prevê.

Preencha o formulário do site ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientar, no caso da possibilidade de indenização.  O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde e direitos do paciente.

Imagens: @rawpixel

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