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Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde

10 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura do plano de saúde para o medicamento Olysio® (Simeprevir) tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Olysio® (Simeprevir)

O Olysio® (Simeprevir) é um medicamento utilizado para o tratamento de infecção crônica causada pelo vírus da Hepatite C. Seu componente ativo (simeprevir) atua impedindo a multiplicação do vírus.

Aprovado pela Anvisa em 2015, o Olysio® (Simeprevir) é considerado um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa, aproximadamente entre R$ 45.000 e R$ 52.000.

Em razão do alto custo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Olysio® (Simeprevir), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de se tratar de medicamento importado, sem registro na Anvisa e, por isso, não é obrigatória sua cobertura. Contudo, essa alegação é abusiva, pois o medicamento foi aprovado em 2015. Desta forma, e havendo prescrição médica, o paciente faz jus ao custeio do tratamento pela seguradora.

Os Tribunais, sensíveis às necessidades do enfermo, garantem o direito ao tratamento:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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A negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) é indevida e pode ser contestada pelos beneficiários.

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar para cobertura pelo plano de saúde do Olysio ® (Simeprevir)

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com Hepatite C, os processos costumam ser com pedido de liminar

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Olysio® (Simeprevir).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o as chances costumam ser grandes de o Tribunal conceder a liminar (ou tutela de urgência) através do recurso chamado “Agravo de Instrumento”.

Além disso, é fundamental procurar sempre a orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Relação de consumo. Autora portadora de hepatite viral crônica, agente C, genótipo 1a. Indicado tratamento com Solvadi® (Sofosbuvir) associado ao Olysio® (Simeprevir). Negativa de cobertura. Alegada ausência de registro junto a ANVISA. (…)” (TJSP, Apelação 1018109-51.2014.8.26.0003)

Ementa: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento “solvadi®” (sofosbuvir) e “olysio®” (simeprevir) – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1110448-92.2015.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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