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Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde

Negativa de Cobertura do plano de saúde para o medicamento Olysio® (Simeprevir) tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado

10 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura do plano de saúde para o medicamento Olysio® (Simeprevir) tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Olysio® (Simeprevir)

O Olysio® (Simeprevir) é um medicamento utilizado para o tratamento de infecção crônica causada pelo vírus da Hepatite C. Seu componente ativo (simeprevir) atua impedindo a multiplicação do vírus.

Aprovado pela Anvisa em 2015, o Olysio® (Simeprevir) é considerado um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa, aproximadamente entre R$ 45.000 e R$ 52.000.

Em razão do alto custo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Olysio® (Simeprevir), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de se tratar de medicamento importado, sem registro na Anvisa e, por isso, não é obrigatória sua cobertura. Contudo, essa alegação é abusiva, pois o medicamento foi aprovado em 2015. Desta forma, e havendo prescrição médica, o paciente faz jus ao custeio do tratamento pela seguradora.

Os Tribunais, sensíveis às necessidades do enfermo, garantem o direito ao tratamento:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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A negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) é indevida e pode ser contestada pelos beneficiários.

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar para cobertura pelo plano de saúde do Olysio ® (Simeprevir)

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com Hepatite C, os processos costumam ser com pedido de liminar

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Olysio® (Simeprevir).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o as chances costumam ser grandes de o Tribunal conceder a liminar (ou tutela de urgência) através do recurso chamado “Agravo de Instrumento”.

Além disso, é fundamental procurar sempre a orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Olysio® (Simeprevir) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Relação de consumo. Autora portadora de hepatite viral crônica, agente C, genótipo 1a. Indicado tratamento com Solvadi® (Sofosbuvir) associado ao Olysio® (Simeprevir). Negativa de cobertura. Alegada ausência de registro junto a ANVISA. (…)” (TJSP, Apelação 1018109-51.2014.8.26.0003)

Ementa: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento “solvadi®” (sofosbuvir) e “olysio®” (simeprevir) – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1110448-92.2015.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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