O plano de saúde cobre psicólogo?

A pandemia tem sido um momento delicado para a maioria das pessoas, refletindo não só no funcionamento da sociedade como um todo, mas também no estilo de vida de cada indivíduo.

Com isso, veio também um grande impacto na saúde mental dos brasileiros.

De acordo com uma pesquisa do Ministério da Saúde, 86,5% dos 17.491 indivíduos entrevistados sofriam de ansiedade, 45,5% apresentavam transtorno de estresse pós-traumático e 16% estavam com depressão grave.

Além dos números alarmantes, outra questão que agrava a situação é a falta de acesso ao tratamento psicológico. Isso se dá principalmente devido ao preço da terapia, que costuma ser elevado, ainda mais se considerar que o tratamento é contínuo.

No entanto, apesar dos entraves que as operadoras colocam sobre o fornecimento das sessões de terapia, o plano de saúde cobre psicólogo.

Saiba como conseguir o custeio da terapia pelo plano de saúde e o que fazer diante da negativa de cobertura.

O plano de saúde cobre psicólogo?

Sim! No ano de 2017, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou, através da Resolução Normativa nº 428, que o plano de saúde cobre psicólogo.

O Anexo 1 da RN nº 428/2017 prevê que todos os planos de saúde com segmentação ambulatorial e por referência (que são os tipos de plano de saúde mais comercializados) devem cobrir, no mínimo, 40 consultas com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. 

No entanto, para que haja direito ao custeio da terapia, o paciente deve comprovar que necessita do tratamento. Por isso, existem alguns critérios utilizados pelas operadoras para liberar as sessões. São eles:

• possuir diagnóstico primário ou secundário de transtorno de humor;
• possuir diagnóstico primário ou secundário de transtornos psicológicos, síndromes comportamentais associadas a disfunções psicológicas e fatores físicos; ou
• ser diagnosticado com esquizofrenia, transtornos esquizotípicos ou transtornos delirantes.

Existe carência para a consulta com o psicólogo?

Segundo a ANS, “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”. Esse período é previsto em contrato, e varia de acordo com o tipo de plano de saúde:

• Individuais ou familiares: não devem ter aplicação de carência.
• Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários poderá haver aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa contratante.
• Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, cabendo isenção apenas em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

O período de carência é regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde, que prevê que os prazos máximos que podem ser exigidos pelas operadoras são de:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
• 180 dias para as demais situações.

No caso de acompanhamento com o psicólogo, a carência máxima determinada pela legislação é de 180 dias. No entanto, esse prazo pode variar, principalmente em casos de redução de carência.

Assim sendo, para consultar o prazo de carência para a liberação das consultas com psicólogo, é aconselhável que o beneficiário entre em contato com a operadora contratada e tire suas dúvidas.

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O plano de saúde cobre psicólogo particular?

Encontrar um profissional de confiança que te deixe confortável não é uma tarefa fácil e, às vezes, quando isso finalmente acontece, o psicólogo não faz parte da rede credenciada da operadora.

Nesse caso, a primeira questão que se passa pela cabeça do paciente é se o seu plano de saúde cobre psicólogo particular.

Isso porque, embora algumas operadoras ofereçam a opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada, essa prática não é obrigatória. Além disso, nem sempre o ressarcimento oferecido pela empresa cobre totalmente o valor das sessões.

Por isso, as questões de reembolso devem ser verificadas antes da contratação.

Tem limite de sessões?

Conforme observado acima, a ANS determina uma cobertura mínima obrigatória de 40 sessões anuais. Por isso, é muito comum que o plano de saúde autorize somente as 40 consultas anuais.

No entanto, esta limitação é extremamente danosa ao paciente, que pode precisar interromper o tratamento. No caso de beneficiários que fazem acompanhamento semanal com o psicólogo, as 40 consultas cobrem, no máximo, dez meses de terapia.

Com isso, muitos consumidores passaram a contestar a limitação do número de sessões cobertas pelas operadoras de saúde, e a prática tem sido questionada pelo poder judiciário por ser considerada abusiva.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), os planos de saúde não podem limitar o tempo de tratamento.

O que fazer plano de saúde limitar ou negar a cobertura?

Caso o paciente seja alvo da negativa ou limitação de cobertura do tratamento psicológico pelo plano de saúde, ela poderá recorrer à Justiça.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento psicológico;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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